Phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc

27/7/2018 
1 
PHÒNG NGỪA SAI SÓT TRONG 
SỬ DỤNG THUỐC 
Khoa Dược - Bệnh viện Bạch Mai 
Giải pháp để tránh xảy ra sai sót 
Các yếu tố nguy cơ dễ gây sai sót 
Các thời điểm xảy ra sai sót 
Định nghĩa sai sót thuốc 
Nội dung 
27/7/2018 
2 
Sai sót y khoa 
• Anh/chị hãy cho biết một số trường hợp sai sót y khoa 
đã từng xảy ra? 
• 
. 
Sai sót y khoa 
27/7/2018 
3 
Hậu quả của sai sót y khoa 
• Ở Úc: Sai sót y khoa gây ra 18.000 trường hợp tử 
vong, và hơn 50.000 bệnh nhân bị tàn tật mỗi 
năm. 
• Ở Mỹ: Sai sót y khoa gây ra ít nhất 44.000 (có thể 
lên tới 98.000) trường hợp tử vong, và hơn 1 triệu 
trường hợp bị tổn thương mỗi năm. 
Nghiên cứu tại Hoa kỳ 
• Những sai sót y khoa được phân loại như sau: 
– Chẩn đoán sai (40%), 
– Sai sót liên quan đến thuốc (28%), 
– Sai về thủ thuật y khoa (22%), 
– Sai về thủ tục hành chính (4%), 
– Sai về thông tin liên lạc (2%), 
– Sai về kết quả xét nghiệm (2%), 
– Trang thiết bị hoạt động không tốt (1%) 
– Các sai sót khác (7%). 
N Engl J Med. 1991 Jul 25;325(4):245-51. 
Đa số các sai sót 
không được báo cáo 
27/7/2018 
4 
• Anh/chị hãy dự báo nguyên nhân dẫn đến việc không 
báo cáo các sai sót y khoa? 
Định nghĩa 
A medication error is an unintended failure 
in the drug treatment process that leads to, 
or has the potential to lead to, harm to the 
patient. 
Sai sót trong sử dụng thuốc là một lỗi không cố 
ý xảy ra trong quá trình điều trị bằng thuốc mà 
từ đó dẫn tới hoặc có nguy cơ dẫn tới tác hại 
cho bệnh nhân. 
27/7/2018 
5 
Định nghĩa 
• Sai sót liên quan tới thuốc có thể phòng tránh được. 
• Sai sót liên quan tới thuốc có thể xảy ra ở bất kỳ ở giai 
đoạn nào trong quá trình sử dụng thuốc. 
• Sai sót liên quan tới thuốc có thể đã gây hại cho bệnh 
nhân hoặc chưa. Điều này cho thấy không cần thiết phải 
có xảy ra hậu quả có hại trên bệnh nhân để phân loại 
một biến cố là sai sót liên quan tới thuốc. 
Liên quan ADR, ADE, ME và tính phòng 
tránh được của ADR 
ME 
ADE 
ADR 
Thuốc kém 
chất lượng 
• ADE: Biến cố bất lợi 
liên quan đến thuốc 
• ADR: Phản ứng có hại 
của thuốc 
• ME: (Medication 
errors) Sai sót liên 
quan đến thuốc 
27/7/2018 
6 
Chấp nhận hay không chấp 
nhận sai sót y khoa? 
Đổ lỗi và trừng phạt? 
Tìm nguyên nhân, rút kinh 
nghiệm, đưa ra giải pháp? 
Đã là người thì đều có sai sót,  
27/7/2018 
7 
Nguyên nhân dẫn đến sai sót 
• Việc sử dụng đa số thuốc là quá trình phức tạp 
• Đa số các sai sót là từ “hệ thống”: đào tạo chưa 
đầy đủ, làm việc liên tục nhiều giờ, ống thuốc giống 
nhau, không kiểm tra chéo, 
Sai sót trong sử dụng thuốc xảy ra ở tất cả các khâu 
Kê đơn 
Cấp phát 
Dùng thuốc 
cho BN 
Giám sát sử 
dụng thuốc 
Mua bán 
Bảo quản 
27/7/2018 
8 
Sai sót trong kê đơn thuốc 
• Anh/chị hãy liệt kê các sai sót trong kê đơn thuốc đã xảy 
ra tại đơn vị mình? 
• 
. 
Phân loại sai sót trong kê đơn thuốc 
Chia ra làm 2 loại chính: 
- Sai sót trong việc ra quyết định (liên quan đến kiến thức chuyên 
môn): 
- Kê đơn hoạt chất không phù hợp với bệnh nhân 
- Kê đơn dạng bào chế không phù hợp: dung môi bị tương kị, 
đường dùng không phù hợp (vd: nồng độ cao cho đường truyền 
tĩnh mạch ngoại vi) 
- Sai sót trong việc thể hiện y lệnh (liên quan đến yếu tố kĩ thuật): 
- Sai sót trong truyền đạt thông tin cần thiết 
- Sai sót trong sao chép thông tin 
 Loại sai sót nào dễ phát hiện và đánh giá? 
Quality in Health Care 2000;9:232–237 
Khó phát hiện, khó đánh giá 
Dễ phát hiện, dễ đánh giá hơn 
27/7/2018 
9 
Sai sót trong kê đơn thuốc 
• Lựa chọn thuốc không đúng với tình trạng bệnh 
nhân: 
 + Lựa chọn sai thuốc 
 + Liều thuốc thấp hơn hoặc cao hơn liều điều trị, chức 
năng gan thận, cân nặng của BN. 
 + Chỉ định không đúng khoảng cách đưa liều 
 + Dạng bào chế không phù hợp 
 + Đường dùng, cách dùng không phù hợp 
 + Chữ viết trong đơn không rõ ràng, không đầy đủ 
Chữ viết tay khó đọc 
27/7/2018 
10 
COUMADIN HAY AVANDIA 
Đơn thuốc viết tay, khó đọc 
27/7/2018 
11 
Ví dụ về kê đơn thuốc 
• Amigold 500ml 
• Tienam 0,5g x 1 lọ Truyền tĩnh mạch 
• Natri clorid 0,9% x 500ml 
Viết tắt trong kê đơn 
• Viết tắt không rõ ràng là một trong các nguyên nhân 
thường gặp nhất cũng như dễ phòng tránh nhất. 
• Phiên giải nhầm kí hiệu viết tắt có thể dẫn đến sai sót và 
gây hậu quả có hại cho bệnh nhân. 
• Có thể làm chậm quá trình điều trị do phải mất thời gian 
để hỏi và làm rõ. 
27/7/2018 
12 
Danh sách các ký hiệu viết tắt cần lưu ý 
Sai sót trong cấp phát thuốc 
• Anh/chị hãy liệt kê các sai sót thường xảy ra trong cấp 
phát thuốc tại đơn vị mình? 
• 
27/7/2018 
13 
Sai sót trong cấp phát thuốc 
• Là sai sót xảy ra trong quá trình cấp phát thuốc: từ khi 
dược sĩ nhận đơn thuốc đến khi giao thuốc cho bệnh 
nhân 
• Nguyên nhân chủ yếu là do lỗi LASA 
Sai sót trong kê đơn thuốc 
27/7/2018 
14 
Nhầm lẫn thuốc do các thuốc nhìn giống 
nhau, đọc giống nhau (LASA) 
Các thuốc có hình thức giống nhau 
Nhầm lẫn thuốc do các thuốc nhìn giống 
nhau, đọc giống nhau (LASA) 
Các thuốc có hình thức giống nhau 
27/7/2018 
15 
Nhầm lẫn thuốc do các thuốc nhìn giống 
nhau, đọc giống nhau (LASA) 
Các thuốc có hình thức giống nhau 
Các thuốc có hình thức giống nhau 
3. Giám sát sai sót liên quan đến thuốc (Medication 
Error) 
Nhầm lẫn thuốc do các th ốc nhìn giống nhau, đọc 
giống nhau (LASA) 
27/7/2018 
16 
Các thuốc có hình thức giống nhau 
3. Giám sát sai sót liên quan đến thuốc (Medication 
Error) 
Nhầm lẫn thuốc do các th ốc nhìn giống nhau, đọc 
giống nhau (LASA) 
3. Giám sát sai sót liên quan đến thuốc (Medication 
Error) 
Các thuốc có hình thức giống nhau 
Nhầm lẫn thuốc do các thuốc nhì giống nhau, đọc 
giống nhau (LASA) 
27/7/2018 
17 
Sai sót trong thực hiện thuốc 
• Anh/chị hãy liệt kê các khâu trong sử dụng thuốc? 
- 
- 
- 
- 
Sai sót trong thực hiện thuốc 
- Vaccin viêm gan B Esmeron 
SAI THUỐC 
27/7/2018 
18 
• Dùng thuốc cho người bệnh thấp hơn liều chỉ định hoặc cao 
hơn. 
• Bổ sung thêm liều hoặc bớt liều không đúng như chỉ định. 
• Cho bệnh nhân sử dụng không đúng hàm lượng thuốc theo 
chỉ định 
Sai sót trong thực hiện thuốc 
SAI LIỀU – SAI HÀM LƯỢNG 
Sai sót trong thực hiện thuốc 
• Thuốc không được dùng đúng theo khoảng cách 
đưa liều được chỉ định. 
SAI THỜI GIAN ĐƯA THUỐC 
27/7/2018 
19 
• Sai công thức pha hoặc cách pha chế bao gồm: 
+ Dùng không đúng dung môi pha thuốc. 
+ Tính toán sai và pha thuốc sai tỷ lệ thuốc/dung môi. 
+ Pha trộn lẫn các thuốc không tương hợp. 
+ Không đảm bảo vô khuẩn khi pha thuốc. 
+ Sai quy trình pha thuốc, không tuân thủ điều kiện pha 
chế (độ ẩm, ánh sáng). 
+ Ghi sai nhãn thuốc của các thuốc đã pha. 
Sai sót trong thực hiện thuốc 
SAI TRONG PHA TRUYỀN 
• Hình ảnh tương kỵ của Ciprobay 
Sai sót trong thực hiện thuốc 
SAI TRONG PHA TRUYỀN 
27/7/2018 
20 
• Đúng thuốc nhưng sai đường dùng 
Sai sót trong thực hiện thuốc 
SAI ĐƯỜNG DÙNG 
• Dùng thuốc hết hạn sử dụng 
• Dùng thuốc thay đổi màu sắc, chất lượng do 
bảo quản 
Sai sót trong sử dụng thuốc 
SAI DO CHẤT LƯỢNG THUỐC 
27/7/2018 
21 
• Người bệnh không tuân thủ và không hợp tác khi sử 
dụng thuốc được kê đơn 
Sai sót trong sử dụng thuốc 
SAI DO BỆNH NHÂN 
• Không thể kiểm tra lại thuốc kê đơn cho bệnh nhân có 
phù hợp không. 
• Không thể theo dõi đáp ứng điều trị dựa trên lâm sàng 
và cận lâm sàng. 
• Không theo dõi các biến cố xảy ra trong quá trình sử 
dụng thuốc. 
Sai sót trong giám sát sử dụng thuốc 
27/7/2018 
22 
Các yếu tố nguy cơ gây ra sai sót 
Anh/chị hãy trình bày các yếu tố có thể dẫn đến sai sót 
thuốc? 
Yếu tố nguy cơ gây ra sai sót 
Người bệnh 2 
Môi trường làm việc 4 
Nhân viên y tế 3 1
Thuốc 3 
27/7/2018 
23 
Yếu tố liên quan đến nhân viên y tế 
• Thiếu sự đào tạo về chuyên môn 
• Không đủ kiến thức và kinh nghiệm (nhân viên mới) 
• Chưa nhận thức được các nguy cơ 
• Sự quá tải trong công việc 
• Gặp các vấn đề về thể chất và tinh thần 
• Thiếu sự kết nối, hiểu biết giữa thầy thuốc và bệnh nhân 
Giao tiếp 
• Hạn chế giao tiếp giữa các nhân viên y tế dễ 
gây sai sót 
27/7/2018 
24 
Tua trực 
• Tỷ lệ sai sót xảy ra cao hơn khi đổi ca 
Người bệnh 
• Tần suất xảy ra sai sót cao hơn ở những bệnh nhân 
cần chăm sóc đặc biệt: 
 + Người già 
 + Trẻ sơ sinh 
 + Bệnh nhân ung thư 
• Người bệnh dùng nhiều thuốc có thể có sai sót: 
 + Sai thời điểm dùng các thuốc với nhau 
 + Nhầm lẫn thuốc 
 + Tương tác thuốc 
27/7/2018 
25 
Dạng thuốc 
• Thuốc tiêm xảy ra nhiều sai sót hơn thuốc uống do: 
 + Quy trình sử dụng thuốc phức tạp hơn 
 + Yêu cầu giám sát chặt chẽ hơn. 
• Tên thuốc và dạng bao gói giống nhau dễ gây nhầm lẫn 
trong: 
 + Cấp phát 
 + Bảo quản 
 + Sử dụng 
Môi trường làm việc 
• Quá tải và áp lực về thời gian 
• Sự sao lãng, gián đoạn trong công việc 
• Thiếu các quy trình thao tác chuẩn 
• Thiếu nhân lực 
• Các vấn đề về môi trường làm việc như ánh sáng không 
đủ, tiếng ồn, thiếu sự thông thoáng, nhiệt độ, 
27/7/2018 
26 
Quy trình làm việc 
• Làm việc không tuân thủ quy trình 
• Hoặc quy trình không hiệu quả 
Dễ gây sai 
sót 
Y lệnh 
• Y lệnh viết tay khó đọc 
• Y lệnh miệng 
Dễ gây sai sót 
27/7/2018 
27 
Thảo luận 
• Các nhóm học viên trình bày 2-3 trường hợp sai sót 
thuốc đã từng xảy ra tại đơn vị mình và các giải pháp 
được thực hiện sau đó? 
• 
Giải pháp phòng ngừa sai sót thuốc 
27/7/2018 
28 
Giải pháp chung 
• Việc sử dụng thuốc bao gồm kê đơn, cấp phát 
thuốc, thực hiện thuốc và giám sát sử dụng thuốc 
cần được tiến hành trong một môi trường làm việc 
thích hợp 
• Quan hệ đồng nghiệp, 
• Sức khoẻ, 
• Cách tổ chức đơn vị, 
• Ánh sáng, 
• Tiếng ồn, quá tải trong công việc, lịch làm việc 
• Yêu cầu các điều dưỡng mới phải làm quen với 
công việc cấp phát thuốc. 
• Yêu cầu các dược sỹ mới phải làm quen với quy 
trình sử dụng thuốc tại khoa lâm sàng. 
• Bố trí công việc đúng theo chuyên ngành đào 
tạo, định kỳ đánh giá. 
• Bố trí công việc hợp lý giảm quá tải trong công 
việc. 
Giải pháp chung 
27/7/2018 
29 
• Bố trí nhân viên y tế đã được đào tạo về sai sót 
trong sử dụng thuốc trong đơn vị nhằm ngăn 
chặn các sai sót xảy ra. 
• Cung cấp cho cán bộ y tế những hỗ trợ cần thiết 
và thời gian để tham dự các khoá học trong và 
ngoài nước về phòng ngừa sai sót trong sử 
dụng thuốc 
Giải pháp chung 
• Bác sĩ, Dược sĩ, Điều dưỡng tư vấn người bệnh 
cách chủ động trong việc tìm hiểu và xác định đúng 
trước khi nhận thuốc hay sử dụng thuốc. 
• Cung cấp thông tin cho người bệnh hoặc gia đình 
người bệnh về tên thuốc 
• Khuyến khích người bệnh hỏi về các thuốc điều trị 
• Trả lời đầy đủ các câu hỏi của người bệnh về thuốc 
(nếu có) trước khi điều trị. 
Giải pháp chung 
27/7/2018 
30 
Giải pháp chung 
XÂY DỰNG QUY TRÌNH QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG VÀ RỦI RO 
• Ban giám đốc bệnh viện cần xây dựng và hỗ trợ hệ 
thống không trừng phạt nhằm giảm thiểu các sai sót 
trong dùng thuốc. 
• Cán bộ y tế được khuyến khích phát hiện và báo cáo sai 
sót. 
• Một nhóm gồm các thành viên thuộc nhiều lĩnh vực 
thường xuyên phân tích các sai sót đã xảy ra nhằm cơ 
cấu lại tổ chức để hỗ trợ tốt nhất cho sự an toàn. 
Giải pháp- Khoa Lâm sàng 
• Tin học hóa 
 + Sử dụng phần mềm kê đơn (tránh các sai sót do chữ viết 
tay) 
 + Phần mềm có cảnh báo trùng hoạt chất trong cùng 1 đơn 
• Dùng máy truyền dịch. Kiểm tra hai lần khi truyền dịch bao 
gồm: dịch truyền, các thiết bị hỗ trợ, tình trạng người bệnh 
trước khi truyền các thuốc cảnh báo cao 
• Hạn chế ra y lệnh miệng 
• Sử dụng 1 loại thiết bị: chỉ sử dụng 1 loại máy truyền dịch 
trong bệnh viện 
27/7/2018 
31 
Giải pháp- Khoa Dược 
• Cung cấp đầy đủ thông tin thuốc 
• Đảm bảo điều kiện và thực hiện đúng quy trình bảo 
quản thuốc 
• Xây dựng quy định lĩnh thuốc hàng ngày, thuốc cấp cứu 
cho nhân viên y tế 
• Cấp phát thuốc cho người bệnh theo liều dùng, không 
cấp phát theo tổng liều điều trị 
• Xây dựng danh mục thuốc tủ trực tại các khoa lâm sàng. 
Giám sát chất lượng và quy trình sử dụng các thuốc tại 
tủ thuốc trực tại các khoa lâm sàng. 
• Giám sát chất lượng và quy trình trả thuốc từ các khoa 
lâm sàng. 
• Bảo quản chặt các thuốc có nguy cơ cao, các thuốc 
dùng cho người bệnh đặc biệt, thuốc cần quản lý theo 
quy định (đặt đơn các thuốc hạn chế sử dụng, thuốc đắt 
tiền: Colistin, Mabthera,) 
Giải pháp- Khoa Dược 
27/7/2018 
32 
• Hình thuốc trong túi nilon 
Giải pháp- Khoa Dược 
1. Kiểm soát nhập: 
 - Phát hiện các thuốc có tên và mẫu mã giống nhau để cảnh 
báo cho nhân viên tránh cấp phát nhầm. 
 - Xây dựng danh mục các thuốc có tên và mẫu mã giống nhau. 
 - Yêu cầu các công ty bổ xung nhãn phụ. 
2. Sắp xếp, bảo quản: 
 - Sắp xếp các thuốc có mẫu mã, tên đọc giống nhau cách xa 
nhau. 
 - Dán cảnh báo. 
3. Cấp phát: 
 - Đọc kỹ nhãn thuốc khi cấp phát. 
 - Thực hiện việc kiểm đếm trước khi giao cho các khoa lâm 
sàng. 
4. Cung cấp thông tin về các thuốc LASA cho bác sỹ, điều 
dưỡng trong bệnh viện 
Biện pháp ngăn ngừa lỗi các thuốc nhìn giống nhau, đọc giống 
nhau (LASA) trong cấp phát tại khoa dược 
Giải pháp- Khoa Dược 
27/7/2018 
33 
Dán nhãn phụ 
Dán nhãn phụ 
27/7/2018 
34 
Sắp xếp 
Dán cảnh báo 
27/7/2018 
35 
Dán cảnh báo 
Cung cấp danh mục lasa 
27/7/2018 
36 
• Ai gây ra lỗi Đã xảy ra chuyện gì 
• Trừng phạt Cảm ơn đã báo cáo 
• Sai sót hiếm khi xảy ra 
• Chỉ điều dưỡng có lỗi 
• Tính tỉ lệ sai sót đã xảy ra 
Thay đổi cách nghĩ 
Sai sót là chuyện hoàn 
toàn có thể xảy 
Tất cả mọi người liên 
quan cùng giải quyết lỗi 
Xây dựng các bài học 
kinh nghiệm từ các sai 
sót để phòng tránh 
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!