Tóm tắt Luận án Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh lý moyamoya bằng phương pháp bắc cầu động mạch não trong và ngoài sọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
TRẦN MINH TRÍ 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ 
MOYAMOYA BẰNG PHƢƠNG PHÁP 
BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH NÃO 
TRONG VÀ NGOÀI SỌ 
Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh - Sọ não 
Mã số: 62720127 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015 
Công trình được hoàn thành tại: 
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh 
Người hướng dẫn khoa học: 
1. PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN 
2. PGS.TS. NGUYỄN THI HÙNG 
Phản biện 1: 
Phản biện 2: 
Phản biện 3: 
Luận án đã được bảo vệ tại Hội dồng chấm luận án cấp Trường họp 
tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 
Vào hồi ..... giờ ..... ngày ..... tháng ..... năm .......... 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc gia Việt Nam 
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh 
- Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
1. Đặt vấn đề 
Kỹ thuật mổ vi phẫu bắc cầu động mạch trong và ngoài sọ là 
phẫu thuật tạo đường thông nối giữa động mạch thái dương nông, 
hoặc động mạch cảnh ngoài với động mạch não giữa. Phẫu thuật này 
được chỉ định trong các bệnh lý tắc nghẽn động mạch cảnh trong đưa 
đến giảm áp lực tưới máu não: bệnh lý moyamoya, tắc động mạch 
cảnh trong, hẹp động mạch não do xơ vữa, hoặc những bệnh lý cần 
phải thắt động mạch cảnh trong: túi phình khổng lồ, u sàn sọ. 
Ngày nay mặc dù có nhiều những tiến bộ trong can thiệp nội 
mạch thần kinh, cũng như kỹ thuật mổ vi phẫu trong điều trị bệnh lý 
mạch máu não và bệnh lý u sàn sọ, nhưng vẫn chưa điều trị hiệu quả 
được một số bệnh cảnh đã mô tả trên, nên việc áp dụng kỹ thuật mổ 
bắc cầu động mạch là phương pháp điều trị được cho là thích hợp và 
có hiệu quả. Để thực hiện được kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên 
phải có kiến thức về các loại bệnh lý trên, và phải thuần thục kỹ thuật 
mổ vi phẫu nối mạch máu não. Với những phương tiện chẩn đoán 
hình ảnh ngày càng hiện đại như chụp mạch máu xóa nền bằng kỹ 
thuật số, cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính, cắt lớp vi tính đa lát cắt 
có tái tạo mạch máu não, cộng hưởng từ có tái tạo mạch máu não, xạ 
hình đánh giá tưới máu não có diamox test giúp việc chẩn đoán chính 
xác tình trạng hẹp hoặc tắc nghẽn mạch máu não, cũng như đánh giá 
được tình trạng thiếu máu não trầm trọng và mất khả năng bù trừ, 
nhằm chọn lựa bệnh nhân và chỉ định một cách đầy đủ và chính xác 
trước khi phẫu thuật. Tuy nhiên theo các tài liệu đã tham khảo trong 
và ngoài nước, mặc dù phương pháp này được nghiên cứu và áp dụng 
rộng rãi trên thế giới, nhưng hiện nay ở nước ta chưa có một nghiên 
cứu đầy đủ và chi tiết về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bắc cầu 
động mạch não đối với bệnh lý moyamoya. 
2 
Xuất phát từ những vấn đề trên nên việc thiếp lập một nghiên 
cứu chi tiết về áp dụng phương pháp phẫu thuật này là cần thiết. Đây 
cũng là vấn đề đặt ra của chuyên ngành phẫu thuật Thần Kinh 
Đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về chẩn 
đoán và điều trị phẫu thuật bệnh lý moyamoya. Vì vậy, chúng tôi 
thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh lý moyamoya 
bằng phương pháp phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong và 
ngoài sọ” với các mục tiêu: 
(1). Nghiên cứu các yếu tố lâm sàng lâm sàng và hình ảnh học 
liên quan đến chẩn đoán bệnh moyamoya và chỉ định phẫu thuật bắc 
cầu động mạch não. 
(2). Đánh giá hiệu quả điều trị của phẫu thuật bắc cầu động mạch 
não. 
2. Tính cấp thiết của đề tài 
- Bệnh moyamoya là một bệnh tắc nghẽn mạch máu não mãn 
tính tiến triển liên quan đến hẹp hoặc tắc đoạn cuối của động mạch 
cảnh trong hai bên, chổ chia đôi phần gần của động mạch não trước 
và động mạch não giữa. Bệnh moyamoya cũng được đặc trưng bởi sự 
hình thành thứ phát các bất thường các mạng động mạch xuyên, được 
gọi là mạch máu moyamoya, gần các khu vực tương ứng với tắc 
nghẽn hoặc hẹp của động mạch đậu vân và động mạch xuyên đồi thị. 
Sự tăng sinh quá mức của những mạch máu nhỏ tạo ra hình ảnh của 
một "làn khói" mờ được đặt tên "moyamoya" theo tiếng Nhật. Bệnh 
moyamoya cũng được gọi là "sự giảm sản hai bên của động mạch 
cảnh trong, hoặc phổ biến hơn là sự tắc nghẽn tự phát của đa giác 
Willis. 
- Nghiên cứu này sẽ đóng góp trong việc cho việc chẩn đoán 
sớm, đánh giá hiệu quả của vi phẫu thuật cũng như khảo sát được các 
yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cũng như biến chứng của phẫu thuật. 
3 
- Ngoài ra một trong những mong đợi khác của nghiên cứu là so 
sánh kết quả nghiên cứu cũng như tỉ lệ các biến chứng với các tác giả 
khác trên thế giới, từ đó tìm ra được nguyên nhân của sự khác biết đó. 
3. Những đóng góp mới của luận án 
- Nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh 
học, giải phẫu bệnh và kết quả điều trị vi phẫu thuật bắc cầu động 
mạch não để chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả bệnh lý moyamoya. 
- Phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong và ngoài sọ là sự lựa 
chọn tối ưu ở bệnh nhân bệnh moyamoya ở gia đoạn suy giảm tưới 
máu não mất bù. 
- Tình trạng bệnh nhân trước mổ và tiền sử đột quị và biểu hiện 
lâm sàng có liên quan đến kết quả phẫu thuật. Vì vậy, cùng với sự hổ 
trợ của kính vi phẫu, lựa chọn phẫu thuật phù hợp với chỉ định sẽ cải 
thiện chức năng thần kinh của bệnh nhân, cũng như giảm tỉ lệ đột quị 
tái phát. 
4. Bố cục luận án 
Luận án có 117 trang, được bố cục thành 4 chương, gồm: Đặt 
vần về và Mục tiêu nghiên cứu (2 trang), Tổng quan tài liệu (44 
trang), Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu (16 trang), Kết quả (20 
trang), Bàn luận (29 trang), Kết luận và Kiến nghị (3 trang). Luận án 
có 23 bảng, 16 biểu đồ, 25 hình, 137 tài liệu tham khảo: 2 Tiếng Việt, 
135 tài liệu nước ngoài và 03 phụ lục. Phụ lục danh sách bệnh nhân 
gồm 30 bệnh nhân (có xác nhận của phòng kế hoạch tổng hợp). 
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Vài nét về tình hình nghiên cứu bệnh moyamoya 
1.1.1. Ngoài nƣớc 
Bệnh moyamoya lần đầu tiên được mô tả trong các tài liệu y học 
Nhật Bản vào năm 1957 bởi Takeuchi và Shimizu. Tác giả báo cáo 
một người đàn ông 29 tuổi đã bị rối loạn thị giác kể từ 10 năm tuổi và 
động kinh kể từ năm 13 tuổi và sau này bị mù ở tuổi 24. Mù lòa của 
ông chỉ cải thiện một phần. Tắc động mạch cảnh trong 2 bên đã được 
xác định trên chụp động mạch não. Sinh thiết động mạch thanh quản 
4 
trên cho thấy một thay đổi nhỏ tăng sinh trong nội mô và lớp áo giữa. 
Các tác giả nghĩ rằng tắc là do thiểu sản bẩm sinh gây ra suy giảm 
tuần hoàn não. Thuật ngữ moyamoya (tiếng Nhật Bản là "làn khói") 
được đặt ra bởi Suzuki và Takaku vào năm 1969 để mô tả sự xuất 
hiện đặc biệt của các mạch máu bất thường tại đáy não trên chụp 
động mạch não. Kudo gọi là bệnh "tắc tự phát của đa giác Willis" vào 
năm 1968 từ một quan điểm giải phẫu bệnh lý, và tên này đã được 
chính thức chấp nhận sau này của Ủy ban Nghiên cứu của Bộ Phúc 
lợi và Y tế, Nhật Bản (RCMWHJ), được thành lập vào năm 1977. Kể 
từ phát hiện ban đầu của bệnh khoảng 50 năm trước, các đặc điểm 
lâm sàng của bệnh đã trở nên rõ ràng hơn. Bệnh đã được đưa ra giả 
các thuyết về hẹp, tắc động mạch, các vùng thiếu oxy não tạo ra tuần 
hoàn bàng hệ sâu bởi sự giãn nở của động mạch xuyên, cụ thể là các 
mạch máu moyamoya. Hiện tượng tái tuần này hoàn được cho là tạo 
ra bởi sự tăng sinh mạch máu. 
Trên lâm sàng biểu hiện bệnh lý moyamoya ở trẻ em thường 
thấy với các cơn thiếu máu não, và người lớn biểu hiện thiếu máu cục 
bộ hoặc xuất huyết não. Tuy nhiên, quan điểm này gần đây cũng có 
nhiều tranh luận, tùy thuộc vào vị trí tắc nghẽn của của bệnh 
nhân. Bệnh moyamoya đã được báo cáo cao hơn trong dân số Nhật 
Bản trước đây, tuy nhiên quan điểm này cũng đã trải qua cuộc tranh 
luận gần đây, tùy thuộc vào dân tộc của bệnh nhân và nhân khẩu học 
hiện hành. 
Trường hợp bệnh moyamoya điển hình thường biểu hiện với các 
tình trạng bệnh mạch máu não khác nhau bao gồm xuất huyết trong 
não, cơn thiếu máu não thoáng qua, nhồi máu não, và đôi khi động 
kinh. Bộ Y tế và Phúc lợi Nhật Bản đã xác định 4 loại bệnh moyamoya 
với những: 
Thiếu máu cục bộ 63,4% 
Xuất huyết não 21,6% 
Động kinh 7,6% 
Các biểu hiện khác 7,5% 
5 
Ngoài ra còn có trường hợp không có triệu chứng, trong đó bệnh 
moyamoya được tìm thấy tình cờ trên chụp mạch máu não. Như đã 
nêu trước đây, loại thiếu máu cục bộ chủ yếu là ở trẻ em, chiếm 69% 
trường hợp ở những bệnh nhân dưới 10 tuổi. Một số trường hợp liên 
quan đến ≥ 1 một triệu chứng, trong đó có 40% bệnh nhân thiếu máu 
não thoáng qua và 29% với nhồi máu dẫn đến yếu vận động và rối 
loạn của ý thức, lời nói và cảm giác. Triệu chứng thiếu máu não này 
thường bị thúc đẩy bằng hoạt động gây tăng thông khí. Các triệu 
chứng có thể xuất hiện nhiều lần và có thể dẫn đến mất vận ngôn, mù 
vỏ não, hoặc, trong nhiều năm khởi phát, thậm chí là một tình trạng 
đời sống thực vật. Tình trạng của bệnh thường dẫn đến chậm phát 
triển tâm thần và chỉ số IQ thấp, đặc biệt là ở trẻ em. 
1.1.2. Trong nƣớc 
Hiện nay chưa có nghiên cứu trong nước công bố nghiên cứu về 
phẫu thuật bắc cầu động mạch não điều trị bệnh lý moyamoya. Điều 
trị phẫu thuật bắc cầu động mạch não lần đầu tiên phẫu thuật thành 
công điều trị bệnh lý moyamoya do Giáo sư Suzuki thực hiện vào 
tháng 11 năm 2005 tại bệnh viện Chợ Rẫy, và phẫu thuật bắc cầu 
điều trị bệnh lý tắc động mạch cảnh trong do bác sĩ Kensuke Suzuki 
(thuộc đại học Tsukuba) thực hiện năm 2008 cũng tại bệnh viện Chợ 
Rẫy, cả hai trường hợp này tình trạng bệnh nhân cải thiện vận động 
sau khi mổ. 
1.2. Sơ lƣợc về giải phẫu 
1.2.1. Giải phẫu động mạch não giữa: 
1.2.1.1. Đoạn M1: 
Đoạn M1 xuất phát từ chỗ chia đôi động cảnh trong thành động 
mạch não trước và não giữa, chạy ra bên và lên trên trong hốc sâu 
của khe sylvian vòng qua đỉnh thùy đảo hình thành nên gối động 
mạch. Góc trung bình của gối động mạch là 97 độ (thay đổi từ 90-
130 độ). Khoảng cách trung bình của gối động mạch đến thùy đảo 
6 
khoảng 4,8 mm (thay đổi từ 2-9 mm). Đường kính trung bình của 
đoạn M1 là 3,21 mm (thay đổi từ 2,6-4 mm), và chiều dài trung bình 
là 23,4 mm (thay đổi từ 15-38 mm). 
1.2.1.2. Đoạn M2: 
Đoạn M2 gồm những thân động mạch nằm trên thùy đảo và cung 
cấp máu nuôi cho thùy đảo. Đoạn này bắc đầu tại mỏm gối, thân 
động mạch não giữa chạy qua phần dưới của thùy đảo và kết thúc tại 
rãnh vòng đảo của thùy đảo. Động mạch não giữa đoạn này chia 
thành thân trên và thân dưới. Thân trên lớn hơn thân dưới trong 35% 
bán cầu não, 2 thân bằng nhau trong 15% bán cầu não, thân dưới lớn 
hơn thân trước trong 50% bán cầu não. Đường kính trung bình của 
thân trên là 2.51mm (thay đổi từ 1.6 đến 3mm), đường kính trung 
bình của thân dưới là 2.35 (thay đổi từ 1.3 đến 3mm). 
1.2.1.3. Đoạn M3: 
Đường đi của nhóm động mạch đoạn M3 bắc đầu từ rãnh trước, 
trên và dưới quanh thùy đảo tiếp tục chạy dọc và ẩn sau mặt trong 
của vùng nắp và kết thúc tại bề mặt của rãnh sylvian. Những nhánh 
hình thành nên M3 chạy sát nhau và qua bề mặt vùng trán đính, vùng 
nắp thái dương để đến phần nông nhất của rãnh sylvian. Những 
nhánh đi thẳng đến não trên rãnh sylvian qua 2 vòng lượn 180 độ. 
Vòng lượn thứ nhất tại rãnh vòng đảo, ở đó những mạch máu chạy 
hướng lên băng qua bề mặt thùy đảo uốn lượn 180 độ và đi xuống 
qua mặt trong của nắm trán đính. 
1.2.1.4. Đoạn M4: 
Đoạn M4 là sự hình thành của các động mạch vỏ não. Những 
động mạch này bắc đầu từ bề mặt rãnh sylvian trải dài trên mặt vỏ 
não của bán cầu não. Có nhiều rất nhánh hướng lên và xuống sau khi 
chạy ra khỏi rãnh sylvian. Những nhánh giữa chạy ra sau dần dần 
khỏi rãnh sylvian, những nhánh sau chạy hướng ra sau gần giống như 
hướng trục của rãnh sylvian. 
7 
1.3. Triệu chứng lâm sàng 
Trường hợp bệnh moyamoya điển hình thường biểu hiện với các 
tình trạng bệnh mạch máu não khác nhau bao gồm xuất huyết trong 
não, cơn thiếu máu não thoáng qua, nhồi máu não, và đôi khi động 
kinh. Bộ Y tế và Phúc lợi Nhật Bản đã xác định 4 loại bệnh 
moyamoya với những: 
Thiếu máu cục bộ 63,4% 
Xuất huyết não 21,6% 
Động kinh 7,6% 
Các biểu hiện khác 7,5% 
Ngoài ra còn có trường hợp không có triệu chứng, trong đó bệnh 
moyamoya được tìm thấy tình cờ trên chụp mạch máu não. Như đã 
nêu trước đây, loại thiếu máu cục bộ chủ yếu là ở trẻ em, chiếm 69% 
trường hợp ở những bệnh nhân dưới 10 tuổi. Một số trường hợp liên 
quan đến ≥ 1 một triệu chứng, trong đó có 40% bệnh nhân thiếu máu 
não thoáng qua và 29% với nhồi máu dẫn đến yếu vận động và rối 
loạn của ý thức, lời nói và cảm giác. Triệu chứng thiếu máu não này 
thường bị thúc đẩy bằng hoạt động gây tăng thông khí. Các triệu 
chứng có thể xuất hiện nhiều lần và có thể dẫn đến mất vận ngôn, mù 
vỏ não, hoặc, trong nhiều năm khởi phát, thậm chí là một tình trạng 
đời sống thực vật. Tình trạng của bệnh thường dẫn đến chậm phát 
triển tâm thần và chỉ số IQ thấp, đặc biệt là ở trẻ em. 
1.4. Hình ảnh học: 
1.4.1. Chụp cắt lớp vi tính: 
Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật nhanh chóng, dễ dàng, có sẵn, và 
thường là đánh giá đầu tiên của một bệnh nhân bị một cơn đột quỵ 
cấp tính. Chụp CLVT tương đối không nhạy với nhồi máu cấp tính 
trong 24 giờ đầu tiên, nhưng có thể có hiệu quả loại trừ trường hợp 
cấp cứu ngoại thần kinh như xuất huyết não và các thương tổn 
choáng chổ lớn. Nhồi máu, thường phân bố ở vùng cung cấp máu 
8 
nuôi giữa các vùng não, đầu tiên xuất hiện như là một sự mất ranh 
giới giữa chất xám và chất trắng, trở thành dần dần dể xác định với 
đậm độ thấp hơn, tỉ lệ phát hiện thương tổn nhồi máu trong 3 giờ đầu 
< 67% với độ nhạy 31%, tuy nhiên tỉ lệ phát hiện trên CLVT tăng lên 
82% vào giờ thứ 6. 
1.4.2. Chụp cộng hƣởng từ: 
Chụp CHT và CHT mạch máu có thể chứng minh tổn thương 
nhỏ dưới vỏ não thường không phát hiện thấy trên CLVT. Chụp CHT 
hình ảnh đã chứng tỏ hữu ích bởi vì bệnh moyamoya thường xuyên 
liên quan đến nhồi máu nhỏ và đa ổ. Các phương thức hình ảnh này 
cho phép hình dung phần tắc nghẽn của động mạch cảnh trong. Mạch 
máu moyamoya xuất hiện rõ và bất thường mạch CHT chụp động 
mạch hoặc là một khoảng trống tín hiệu CHT.. Chụp CHT mạch máu 
bị giới hạn ở độ phân giải và đánh giá hướng dòng chảy. Nhìn chung, 
CHT và CHT động mạch là phương pháp tốt để phát hiện bệnh 
moyamoya, đặc biệt là khi nó là trong giai đoạn 3 hoặc 4, nhưng 
không hiệu quả trong việc đánh giá giai đoạn bệnh 1 và 2. 
1.4.3. Chụp mạch máu não: 
Chụp mạch máu xóa nền được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn 
đoán nhiều bệnh lý mạch máu não khác nhau. Có nhiều nghiên cứu 
so sánh với nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác, trong các loại 
bệnh lý mạch máu não như hẹp động mạch, tắc động mạch, phình 
bóc tách động mạch, dị dạng động tĩnh mạch nhỏ, viêm mạch máu, 
cho thấy tuần hoàn bàng hệ độ phân giải, độ nhạy, độ chuyên của 
CMMNXN bằng hoặc hơn hẳn các kỹ thuật không xâm lấn khác. 
Chụp kỹ thuật số xóa nền là một thủ thuật xâm lấn có thể gây ra 
nhiều biến chứng trầm trọng như đột quỵ và tử vong. Trong các 
nghiên cứu lớn cho thấy tỉ lệ di chứng nặng và tử vong < 1%. Không 
thể thực hiện đượ ... phép kiểm 2 
=0.93, p =0,818. 
- Số lượng phẫu thuật thực hiện chỉ 1 bên bán cầu não chiếm đa 
số 83,3% (25/30 trường hợp), số lượng phẫu thuật 2 bên bán cầu não 
chiếm tỉ lệ 16,7% (5/30 trường hợp) 
3.6. Kết quả phẫu thuật 
3.6.1. Kết quả phẫu thuật: có sự cải thiện đáng kể tình trạng lâm 
sàng bệnh nhân theo thang điểm Rankin cải tiến tại thời điểm bệnh 
nhân xuất viện. 
3.6.2. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan 
15 
Bệnh nhân được chụp CMMXN sau mổ 30% (9/30 trường hợp) 
chụp CLVT mạch máu 46,7% (14/30 trường hợp) bệnh nhân không 
đồng ý làm CMMXN, chúng tôi kiểm tra bằngCLVT. Các trường 
hợp CMMXN và MSCT ghi nhận có sự thông nối giữa động mạch 
thái dương nông và động mạch não giữa. Có 7/30 trường hợp bệnh 
nhân không có chụp kiểm tra sau mổ chiếm 22,3%. 
3.6.2.1. Theo dõi dài hạn: 
Có 21/30 bệnh nhân hết các triệu chứng bệnh (70%), có 16,7% 
(5/30) bệnh nhân còn triệu chứng nhẹ, nhưng trở lại làm được những 
công việc bình thường như trước đây, có 3,3% bệnh nhân còn triệu 
chứng bệnh (1/33) tự chăm sóc được bản thân. Có 2 trường hợp tử 
vong do tái xuất huyết 6,6% (2/30) và bệnh nhân tử vong. 
Sau 1 năm theo dõi tình trạng cải thiện lâm sàng giống như tại 
thời điểm 3 tháng, không ghi nhân có sự khác biệt p>0.005 (phép 
kiểm T bắc cặp), và không ghi nhận thêm trường hợp đột quỵ tái và 
tử vong. 
Điểm 
mRS 
Trƣớc 
phẫu thuật 
Sau 
phẫu thuật 
3 tháng sau 
phẫu thuật 
12 tháng sau 
phẫu thuật 
0-1 
2 
3 
4 
5 
6 
4 
10 
5 
11 
0 
0 
11 
17 
2 
0 
0 
0 
21 
5 
1 
2 
0 
2 
21 
1 
Sau theo dõi triệu chứng đau đầu cải thiện 92,6%, còn 2/27 bệnh 
nhân chiếm tỉ lệ 7,4%, triệu chứng yếu 1/2 người đa số cải thiện 
chiếm 92,3% còn 1 bệnh nhân còn triệu chứng yếu 1/2 người, nhưng 
sức cơ mạnh hơn, bệnh nhân trở lại với công việc trước đây, đối với 
16 
triệu chứng cơn thiếu máu não thoáng qua 2/3 trường hợp 66,7% 
không còn triệu chứng nữa, 1/3 trường hợp còn cơn thoáng thiếu máu 
não nhưng tần suất cơn giảm hẳn và triệu chứng xuất hiện nhẹ hơn và 
ngắn hơn. 
Tình trạng lâm sàng theo dõi dài hạn 
Triệu chứng Số lƣợng Cải thiện 
Đau đầu 2/27 (7,4%) 25/27 (92,6%) 
Yếu 1/2 người 1/13 (7,7%) 12/13 (92,3%) 
Cơn thoáng thiếu máu não 1/3 (33,3%) 2/3 (66,7%) 
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 
4.1. Một số đặc điểm về dịch tễ học 
4.1.1. Tỷ lệ về giới và tuổi 
Hầu hết các tác giả đều cho rằng trong bệnh lý moyamoya có sự 
phân bố nổi trội theo giới tính. Tỉ lệ nam đều cao hơn nữ trong các 
nghiên cứu. Trong nghiên cứu này của chúng tôi theo biểu đồ 3.1 tỉ lệ 
nam chiếm tỉ lệ cao 57% so với nữ là 43%. So với tác giả Ali H 
nghiên cứu 39 trường hợp bệnh nhân có tỉ lệ nữ /nam là 30 nữ/9 nam. 
Tác giả Raphael G có 329 bệnh nhân với tỉ lệ nữ/nam là 2,5/1. Tác 
giả Soumya có 36 trường hợp bệnh nhân với tỉ lệ 20 nữ /16 nam.Có 
sự khác biệt giữa số liệu của chúng tôi so với các giả khác là tỉ lệ 
nam cao hơn nữ. 
Trong nhóm bệnh lý moyamoya tuổi trung bình trong nhóm 
nghiên cứu của chúng tôi là 38,6 và dao động từ 9 tuổi đến 56 tuổi. 
Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của tác giả Raphael 
Guzman là 39,5 tuổi, Ali H là 34 tuổi và cao hơn so với nghiên cứu 
của Soumya với tuổi trung bình 17,5. 
17 
4.2. Đặc điểm lâm sàng 
4.2.1. Lý do nhập viện 
Đối với bệnh lý moyamoya biểu hiện lâm sàng chính gồm nhũn 
não, xuất huyết não, động kinh, và các triệu chứng khác như đau đầu. 
Lý do nhập viện chính trong nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.4) 
là đột quỵ chiếm tỉ lệ 86,7% (26/30 trường hợp), cơn thoáng thiếu 
máu não 10% (3/30 trường hợp), có 1 trường hợp nhập viện vì dấu 
thần kinh khu trú chiếm tỉ lệ 3,3%. Tỉ lệ xuất huyết não của chúng tôi 
ở nhóm bệnh người lớn và trẻ em đều cao hơn so với tác giả Raphael 
Guzman triệu chứng lâm sàng chính ở bệnh nhân người lớn là nhũn 
não chiếm tỉ lệ 57%, và ở trẻ em là 51%, tỉ lệ xuất huyết não ở trẻ em 
chỉ 2,1%. 
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng trƣớc phẫu thuật 
Do đặc thù vị trí địa lý của nơi chọn mẫu là bệnh viện trung 
ương, nên số bệnh nhân đến muộn do công tác khám bệnh, chẩn đoán 
và chọn lọc bệnh chuyển từ tuyến dưới lên. Theo bảng 3.3 thời gian 
nhập viện của nhóm bệnh nhân đột quỵ do xuất huyết não sớm hơn 
so với nhóm không có xuất huyết não. Trong nghiên cứu này các 
trường hợp đột quỵ do xuất huyết não có tình trạng lâm sàng tốt với 
thang điểm GCS cao. Tình trạng lâm sàng trước khi phẫu thuật được 
chọn lựu bệnh nhân khi GCS cải thiện đến 14-15 điểm và không còn 
xuất huyết não mới tiến hành phẫu thuật bắc cầu động mạch não, đây 
được xem là yếu tố thuận lợi cho phẫu thuật. Riêng các trường hợp 
bệnh nhân vào viện với triệu chứng của cơn thoáng thiếu máu não 
hoặc yếu 1/2 người, bệnh nhân được phẫu thuật sớm ngay sau khi có 
chẩn đoán rõ ràng về tình trạng bệnh. 
4.2.5. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện 
Tình trạng bệnh nhân u màng não mỏm yên trước lúc nhập viện 
cũng tương tự như các vị trí khác của u màng não. 
18 
4.3. Chẩn đoán hình ảnh học 
4.3.1. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 
Chúng tôi ghi nhận có 26/30 trường hợp bệnh lý moyamoya có 
biểu hiện xuất huyết não. Theo biểu đồ 3.7 vị trí xuất huyết não ghi 
nhận xuất huyết não thất và hạch nền chiếm đa số 43,3% (13/30 
trường hợp), xuất huyết hạch nền chiếm 23,3% (7/30 trường hợp), 
xuất huyết não thất chiếm tỉ lệ 20% (6/30 trường hợp). 
4.3.2. Một số đặc điểm trên phim cộng hƣởng từ 
- Khả năng phát hiện nhồi máu não của CHT tùy thuộc vào các 
chuỗi xung khi chụp, những chuỗi xung này có liên quan đến yếu tố 
thời gian. Quan trọng nhất là xung DWI dựa trên biểu hiện hạn chế 
khuếch tán khi dịch ngoại bào di chuyển vào nội bào trong suốt quá 
trình nhũn não gây nên phù tế bào não và hẹp khoang ngoại bào. 
Ngoài ra các chuỗi xung T1W, T2W, Flair (xung phục hồi đảo chiều 
khử dịch não tủy) không nhạy với sự thay đổi trong nhồi máu não cấp 
tính. Chuỗi xung DWI được xem là kỹ thuật hình ảnh có độ nhạy và 
độ chuyên cao nhất trong chẩn đoán nhồi máu não cấp, tốt hơn các 
chuỗi xung khác của cộng hưởng từ như T2W, Flair và chụp cắt lớp 
vi tính. DWI có độ nhạy 88-100% và độ chuyên 95-100% trong phát 
hiện thương tổn nhồi máu, và ngay thời điểm rất sớm trong những 
phút đầu sau khởi phát triệu chứng nhồi máu. 
4.4. Phân loại hẹp mạch máu não theo Suzuki 
Suzuki scale Robert M Y. Okada Soumya T.M.Tri 
I 6/43 (14%) 0 0 0 
II 3/43 (7%) 4/25 (16%) 0 1/30 (3,3%) 
III 33/43 (77%) 18/25 (72%) 14/36 (39%) 28/30 (93,4%) 
IV 1/43 (2%) 3/25 (12%) 17/36 (47%) 1/30 (3,3%) 
V 0 0 5/36 (14%) 0 
19 
Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn các bệnh nhân 
moyamoya ở giai đoạn III (theo phân loại Suzuki) chiếm tỉ lệ 93,3%, 
nhiều hơn so với nghiên cứu của tác giả Robert M và Y. Okada, tuy 
nhiên trong nghiên cứu của Soumya đa số các trường hợp đều ở giai 
đoạn IV. 
4.5. Điều trị vi phẫu thuật 
4.5.1. Chỉ định phẫu thuật 
Phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong ngoài sọ qui ước là 
phương pháp được công nhận rộng rãi trong với mục đích điều chỉnh 
lưu lượng tuần hoàn máu não nhằm cải thiện tuần hoàn não và giảm 
tỉ lệ đột quỵ thứ phát ở bệnh nhân bệnh moyamoya. Việc chẩn đoán 
và chọn lựa bệnh nhân trước phẫu thuật đóng vai trò quan trọng 
quyết định đến thành công của phẫu thuật. Trong nghiên cứu này 
chúng tôi tiến hành đánh giá bệnh nhân trước mổ. 
CMMNXN xác định chẩn đoán sang thương tắc nghẽn mạch 
máu não, bệnh moyamoya, chụp hệ thống cảnh ngoài để đánh giá 
nhánh động mạch thái dương nông. 
CHT đánh giá sang thương nhồi máu cũ và sang thương nhồi 
máu mới. 
Xạ hình tưới máu não để chọn lựa những bệnh nhân với tình 
trạng suy giảm huyết động học nặng giảm khả năng tồn lưu máu não 
có nguy cơ cao xảy ra đột quỵ tái phát. Chúng tôi chọn lựu bệnh nhân 
với tình trạng suy giảm huyết động học với nguy cơ đột quỵ có thể 
xác định bằng xạ hình tưới máu não có thuốc giãn mạch não. 
4.5.2. Số lƣợng cầu nối 
Thông thường trong phẫu thuật bắc cầu động mạch não nhánh 
đính động mạch thái dương nông được chọn làm cầu nối vào động 
mạch nhận (động mạch não giữa nhánh M4), với kích thước phù hợp. 
Một số nghiên cứu trước đây ghi nhận chọn nhánh động mạch nhận 
dựa vào những đặc trưng như có kích thước lớn và vị trí dễ tiếp cận, 
20 
dễ thực hiện cầu nối. Gần đây các tác giả quan tâm đến yếu tố chức 
năng, với tình trạng thiếu máu não ở vùng khác nhau có thể xác định 
được bằng kỹ thuật đánh giá tưới máu não của từng vùng của não 
tương ứng với động mạch cung cấp máu, các nhánh M4 của động 
mạch não giữa, một số tác giả chọn lựa động mạch nhận, nhánh M4 
dựa vào chức năng cung cấp máu của động mạch đó. Việc thực hiện 
2 cầu nối cho phép có lưu lượng máu nuôi nhiều hơn, quan trọng hơn 
là cung cấp máu nuôi cho 2 vùng thiếu máu nuôi. Tuy nhiên phẫu 
thuật 2 cầu nối cũng ít được mô tả trong các nghiên cứu trong y văn. 
Có một vài nghiên cứu dùng 2 cầu nối trong điều trị túi phình động 
mạch não, u não. 
4.5.3. Thời gian kẹp tạm mạch máu não 
Thời gian kẹp tạm động mạch não giữa trong quá trình thực hiện 
cầu nối thay đổi từ 22 phút đến 38 phút (trung bình 29 ± 4 phút) (theo 
Biểu đồ 3.9). 
Trong nghiên cứu này chúng tôi tuân thủ nghiêm ngặt qui trình 
phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong lúc mổ. Kết quả chúng tôi 
ghi nhận không có biến chứng nhồi máu não liên quan đến kẹp tạm 
động mạch não giữa trong lúc mổ. Thời gian kẹp tạm của chúng tôi 
trung bình 29 ± 4 phút ngắn hơn so với tác giả Peter Horn 33 ± 7 
phút, và tác giả cũng không có biến chứng nhồi máu não liên quan 
đến kẹp tạm động mạch não giữa. 
4.5.4. Biến chứng phẫu thuật và tử vong 
- Không ghi nhận có biến chứng và tử vong trong nghiên cứu. 
4.6. Kết quả phẫu thuật 
4.6.1. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 
Các triệu chứng yếu 1/2 người trước mổ đều cải thiện rõ rệt, với 
kỹ thuật nối mạch máu tạo nên tuần hoàn mới trong và ngoài sọ 
nhằm cung cấp máu nuôi cho động mạch não giữa. Việc đánh giá kết 
21 
quả sau mổ chúng tôi sử dụng bảng thang điểm Rankin cải tiến 
(mRS), để đánh giá mức độ hồi phục của bệnh nhận sau phẫu thuật 
tại thời điểm xuất viện mRS 1: có 4 bệnh nhân (12%), mRS 2 có 27 
bệnh nhân (82%), mRS 3: có 2 bệnh nhân (6%). So sánh với tình 
trạng bệnh nhân trước mổ ghi nhận có cải thiện đáng kể về thang 
điểm Rankin cải tiến. 
Biểu đồ 4.3: So sánh tình trạng bệnh nhân trước và sau mổ 
Sau khi phẫu thuật ghi nhận bệnh nhân có cải thiện tình trạng 
lâm sàng theo đánh giá với thang điểm Rankin cải tiến. 
Nhận xét bảng 4.7: ghi nhận có cải thiện đáng kể điểm mRS sau 
phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với phép kiểm T đôi với 
p=0.00 
4.7. Theo dõi sau mổ 
Ghi nhận cải thiện điểm Rankin cải tiến sau quá trình theo dõi sau mổ 
 Trung bình P value 
Trước mổ 2,77±0,95 0,00 
Sau mổ 1,67±0,43 0,00 
3 tháng sau mổ 0,66±1,4 0,02 
12 tháng sau mổ 0,45±1,4 0,02 
22 
Nghiên cứu ghi nhận sau 12 tháng theo dõi lâm sàng theo thang 
điểm mRS ghi nhận có sự cải thiện đáng kể tình trạng lâm sàng của 
bệnh nhân và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Nghiên cứu 
của chúng tôi tương tự nghiên cứu của tác giả Adib A. Abla nghiên 
140 trường hợp phẫu thuật bắc cầu động mạch não trực tiếp và gián 
tiếp ở bệnh nhân moyamoya ghi nhận với phẫu thuật bắc cầu động 
mạch não trực tiếp có sự cải thiện lâm sàng đáng kể đánh giá theo 
thang điểm Rankin cải tiến, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân moyamoya 
người lớn được phẫu thuật bắc cầu động mạch não trực tiếp. 
KẾT LUẬN 
Qua phân tích 30 trường hợp phẫu thuật bắc cầu động mạch não 
điều trị bệnh moyamoya tại khoa Phẫu thuật thần kinh từ tháng 
09/2009 đến tháng 012/2014. Chúng tôi có những nhận xét sau: 
1. Lâm sàng và hình ảnh học 
Bệnh nhân thấp tuổi nhất là 9 tuổi, cao nhất là 56 tuổi. Tuổi 
trung bình là 35,9± 12,6. Nam giới chiếm tỉ lệ cao 57% (17/30 trường 
hợp). Nữ giới chiếm tỉ lệ 43% (13/30 trường hợp). 
Bệnh nhân nhập viện với thang điểm GCS thấp nhất là 9, cao 
nhất là 15, GCS từ 13-15 chiếm đa số 60% (18/30 trường hợp), GCS 
9-12 điểm chiếm tỉ lệ 40% (12/30 trường hợp). Không ghi nhận 
trường hợp GCS<9 điểm. 
Lý do nhập viện do đột quỵ chiếm tỉ lệ cao nhất 86,7% (26/30 
trường hợp), dấu thần kinh khu trú 3,3% (1/30 trường hợp), cơn 
thoáng thiếu máu não 10% (3/30 trường hợp). 
Tiền sử có cơn thiếu máu não thoáng qua chiếm tỉ lệ 33,3% 
(11/33 trường hợp). Tiền sử độ quỵ 9,1% (3/33 trường hợp). Tiền sử 
23 
đau đầu 15,2% (5/33 trường hợp). Không ghi nhận tiền sử bệnh trước 
đây 42,4% (14/33 trường hợp). 
Chụp CLVT: Đây là xét nghiệm đầu tay để chẩn đoán xuất huyết 
não ở bệnh nhân đột quỵ, tỉ lệ xuất huyến não ghi nhận trong nghiên 
cứu 86,7% (26/30 trường hợp). 
Trong nghiên cứu của chúng tôi chụp CLVT xác định tình trạng 
xuất huyết não của bệnh nhân chiếm 86,7%, CHT ghi nhận 1 trường 
hợp nhồi máu não vùng đính với tình trạng yếu nửa người, 1 trường 
hợp nhồi máu não nhỏ đa ổ rải rác, CHT được chỉ định và phát hiện 
được những thương tổn nhồi máu nhỏ. 
Cho đến hiện nay chụp mạch máu xóa nền được xem là tiêu 
chuẩn vàng để chẩn đoán nhiều bệnh lý mạch máu não khác nhau. Có 
nhiều nghiên cứu so sánh với nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh 
khác, trong các loại bệnh lý mạch máu não như hẹp động mạch, tắc 
động mạch, phình bóc tách động mạch, dị dạng động tĩnh mạch nhỏ, 
viêm mạch máu, cho thấy tuần hoàn bàng hệ độ phân giải, độ nhạy, 
độ chuyên của CMMNXN bằng hoặc hơn hẳn các kỹ thuật không 
xâm lấn khác, ghi nhận có 93,4% (28/30) hẹp mạch máu não độ III 
theo phân loại Suzuki, 
2. Kết quả điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch não 
Kết quả điều trị theo mRS tại thời điểm xuất viện thay đổi so với 
trước mổ. Không ghi nhận có trường hợp nào tử vong liên quan đến 
phẫu thuật. Trong quá trình phẫu thuật, có 1 đường mổ được áp dụng 
(đường mổ trán thái dương) tùy theo thói quen của từng phẫu thuật 
viên. Kẹp tạm trong lúc mổ với thời gian trung bình 29 ± 3 phút. 
Kết quả theo dõi lâu dài đa số bệnh nhân hồi phục tốt trở về với 
công việc hàng ngày chiếm tỉ lệ 91%. Tỉ lệ tái xuất huyết gây tử vong 
24 
2 trường hợp ở nhóm bệnh moyamoya chiếm 6,6%, 2 bệnh nhân này 
có tiền sử xuất huyết não trước đây. 
KIẾN NGHỊ 
Phẫu thuật bắc cầu động mạch não được xem là phương pháp 
hiệu quả trong điều trị bệnh lý moyamoya, nhằm tái tạo lưu lượng 
tuần hoàn máu não, làm cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân, 
giảm tỉ lệ đột quỵ tái phát. Tuy nhiên đây là kỹ thuật mới được áp 
dụng gần đây tại Việt Nam có hiệu quả, với tỉ lệ tai biến thấp, nhưng 
số lượng bệnh trong lô nghiên cứu còn thấp, vì vậy phương pháp 
pháp này cần được tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn 
hơn và nhân rộng ra nhiều trung tâm Ngoại Thần Kinh lớn trong cả 
nước. 
 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
1. Trần Minh Trí (2015): “Kết quả phẫu thuật bắc cầu động 
mạch não điều trị bệnh lý moyamoya”, Tạp chí Y học Thực 
Hành, Số 1 (949) 2015, tr. 82-84. 
2. Trần Minh Trí (2015): “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học 
bệnh lý moyamoya”, Tạp chí Y học Thực Hành, Số 1 (949) 
2015, tr. 155-157.