Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen KRAS, BRAF ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng

!1
PHẦN A: GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 
 Ung thư đại trực tràng là bệnh ác tính có thể gặp ở mọi lứa 
tuổi và ở cả hai giới nam và nữ. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo 
tuổi là 10,1/100.000 dân, đứng hàng thứ sáu trong các bệnh ung thư 
của cả hai giới. Những phát hiện mới về cơ chế bệnh sinh ở mức độ 
phân tử cho thấy ung thư đại trực tràng là kết quả sự tích lũy các đột 
biến gen. Những đột biến này làm suy giảm hoặc tăng cường quá 
mức các tín hiệu tế bào gây rối loạn các quá trình phát triển, phân 
chia, biệt hóa, chết theo chương trình (apotosis) dẫn đến phát sinh 
ung thư. Đột biến gen gây ung thư KRAS và BRAF có tính đa dạng 
về vị trí, kiểu dạng và đã được chứng minh gây kháng thuốc điều trị 
đích EGFR ở người bệnh ung thư đại trực tràng. Đột biến gen KRAS 
được phát hiện từ 30% đến 50% và đột biến gen BRAF được phát 
hiện từ 5% đến 15%. Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính 
giúp loại bỏ khối u. Các hóa chất nhắm đích EGFR góp phần cải 
thiện đáng kể tỷ lệ khỏi bệnh và kéo dài thời gian sống cho người 
bệnh. Tuy nhiên, thuốc chỉ mang lại lợi ích cho những người bệnh 
không có đột biến gen KRAS và gen BRAF. 
 Đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và 
đột biến gen KRAS, BRAF ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng" 
được thực hiện với các mục tiêu sau 
 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến 
gen KRAS, BRAF ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng. 
 2. Mối liên quan giữa đột biến gen KRAS, BRAF với đặc 
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét bước đầu kết quả điều trị 
đích ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng. 
!2
2. TÍNH CẤP THIẾT, Ý NGHĨA THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI 
 Thuốc điều trị đích đã được chứng minh có tác dụng kéo dài 
thời gian sống bệnh không tiến triển và thời gian sống tổng thể ở 
bệnh nhân ung thư đại trực tràng. Nhưng thuốc chỉ có tác dụng với 
những bệnh nhân không có đột biến gen KRAS và gen BRAF. Vì vậy 
xác định đột biến gen KRAS, BRAF là cần thiết trước khi chỉ định 
điều trị đích cho bệnh nhân. 
 Tại Việt Nam, số bệnh nhân ung thư đại trực tràng ngày càng 
tăng và nhu cầu điều trị đích ngày càng nhiều. Tuy nhiên, chưa có 
nghiên cứu nào khảo sát đột biến cả hai gen KRAS và gen BRAF ở 
bệnh nhân ung thư đại trực tràng. Do đó nghiên cứu đặc điểm lâm 
sàng, cận lâm sàng và đột biến gen KRAS, BRAF ở bệnh nhân ung 
thư đại trực tràng là cần thiết và rất đáng quan tâm. 
3. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 
 Đề tài đã đưa ra được tần suất và các dạng đột biến gen 
KRAS, BRAF; mối liên quan của đột biến gen KRAS, BRAF với với 
một số đặc điểm lâm sàng, hóa sinh, nội soi, mô bệnh học. Nghiên 
cứu giúp cho các thầy thuốc lâm sàng thấy được tính cần thiết của xét 
nghiệm các gen KRAS, BRAF và giá trị tiên lượng đột biến gen 
KRAS, BRAF không thể dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm 
sàng nội soi, hóa sinh và độ mô học. 
4. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN 
 Luận án có 119 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (02 trang), 
 Tổng quan tài liệu (37 trang) 
 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (18 trang) 
 Kết quả nghiên cứu (28 trang) 
 Bàn luận (31 trang), Kết luận (02 trang), Kiến nghị (01 trang). 
 Luận án có 22 bảng, 22 biểu đồ, 1 sơ đồ, 34 hình, 13 phụ lục 
và 209 tài liệu tham khảo (197 tiếng Anh, 12 tiếng Việt). 
!3
Phần B: NỘI DUNG LUẬN ÁN 
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN 
1.1. Bệnh ung thư đại trực tràng 
 Ung thư đại trực tràng là bệnh ác tính có thể gặp ở mọi lứa 
tuổi và ở cả hai giới nam và nữ. Biểu hiện lâm sàng của ung thư đại 
trực tràng ở giai đoạn sớm thường không rõ ràng nên đa số người 
bệnh phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn. Ung thư đại trực tràng là kết 
quả sự tích lũy các đột biến gen làm suy giảm hoặc tăng cường quá 
mức các tín hiệu nội bào gây rối loạn các quá trình phát triển, phân 
chia, biệt hóa, chết theo chương trình (apotosis) của tế bào dẫn đến 
phát sinh ung thư. Đột biến gen KRAS được phát hiện từ 30% đến 
50% và đột biến gen BRAF từ 5% đến 15% các trường hợp ung thư 
đại trực tràng. Hiện nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính 
giúp loại bỏ khối u. Các hóa chất nhắm đích thụ thể EGFR góp phần 
cải thiện đáng kể tỷ lệ khỏi bệnh và kéo dài thời gian sống cho người 
bệnh không có đột biến gen KRAS và gen BRAF. 
1.2. Các con đường tín hiệu trong ung thư đại trực tràng 
 Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (EGFR) có trên bề mặt tế 
bào có ái lực cao với yếu tố phát triển biểu mô (EGF - epidermal 
growth factor). Khi EGF gắn với EGFR sẽ kích hoạt hoạt tính 
tyrosine kinase nội bào của thụ thể. Tiếp theo, các tyrosine kinase sẽ 
khởi động một dòng thác tín hiệu để tác động lên nhiều quá trình hóa 
sinh trong tế bào như: tăng nồng độ Ca2+ nội bào, tăng cường quá 
trình đường phân và sinh tổng hợp protein, tăng quá trình biểu hiện 
một số gen kể cả gen mã hóa EGFR, thúc đẩy quá trình tái bản của 
DNA và quá trình phân chia tế bào. EGFR đã được chứng minh có 
biểu hiện quá mức ở người bệnh ung thư đại trực tràng và cũng là 
đích nhắm đến của liệu pháp điều trị bằng kháng thể đơn dòng. 
!4
 Gen KRAS mã hóa cho các protein K-ras đóng vai trò truyền 
tín hiệu nội bào xuôi dòng từ EGFR. Protein Ras đột biến kích hoạt 
vĩnh viễn các con đường tín hiệu nằm xuôi dòng nó bất kể có sự hoạt 
hóa của thụ thể EGFR hay không. Đây chính là cơ sở giải thích cho 
việc liệu pháp trúng đích EGFR bị thất bại khi gen KRAS có đột biến 
bởi lúc này protein Ras không còn phụ thuộc vào sự hoạt hóa từ 
EGFR. Tỷ lệ đột biến gen KRAS gặp ở hơn 30% các trường hợp ung 
thư đại tràng. Có hơn 3000 đột biến điểm gen đã được báo cáo, đột 
biến hay gặp nhất là thay thế nucleotid ở codon 12 (82%) và codon 
13 (17%) ở exon 2 trên gen KRAS. Đột biến tại codon 12 và 13 đã 
được chứng minh đóng một vai trò quan trọng trong quá trình tiến 
triển ung thư và nguy cơ kháng thuốc ức chế EGFR của khối u. 
 Gen BRAF mã hóa thông tin cho protein Braf với chức năng 
truyền tín hiệu nội bào xuôi dòng phía sau protein Kras của con 
đường tín hiệu RAS/MAPK. Có hơn 30 loại đột biến gen Braf khác 
nhau chiếm 13% số bệnh nhân ung thư đại trực tràng. Phần lớn đột 
biến xảy ra ở codon 600 (V600E). Đột biến này thúc đẩy phân chia tế 
bào ngay cả khi không có tín hiệu phía trước protein Braf làm tăng 
khả năng kháng thuốc ức chế EGFR của tế bào ung thư. 
1.3. Một số kỹ thuật xét nghiệm gen KRAS và BRAF 
 Giải trình tự trực tiếp: Dùng một sợi DNA làm khuôn để 
tổng hợp sợi DNA bổ sung dựa trên kỹ thuật PCR, kèm theo sự hiện 
diện của những dideoxynucleotid được đánh dấu với một màu 
fluorochrome khác nhau bên cạnh các deoxynucleotid bình thường. 
Sự gắn kết các ddNTP vào chuỗi DNA đang kéo dài một cách ngẫu 
nhiên sẽ tạo ra các chuỗi DNA với độ dài hơn kém nhau 1 nucleotid, 
kết quả sẽ tạo ra hỗn hợp các sợi DNA có kích thước khác nhau. 
Thông qua điện di trên gel acrylamid có độ phân giải cao, trình tự 
chuỗi DNA thu được để so sánh với dữ liệu trong ngân hàng dữ liệu 
gen (như GenBank). 
!5
 Kỹ thuật Scopions amplification refractory mutation 
system (Scopions ARMS): Scorpions ARMS là sự kết hợp của kỹ 
thuật khuếch đại đặc hiệu alen đột biến (ARMS) và công nghệ 
Scorpions trong phản ứng Real time PCR để phát hiện các đột biến. 
1.4. Tình hình nghiên cứu về đột biến gen KRAS, BRAF và điều 
trị đích tại Việt Nam 
 Năm 2010, Nguyễn Phương Anh và cộng sự nghiên cứu đột 
biến dòng mầm trên exon 15 của gen APC ở bệnh nhân ung thư đại 
trực tràng thể đa polyp tuyến gia đình. Tỷ lệ đột biến gen APC phát 
hiện được ở 100% số người bệnh ung thư đại trực tràng thể đa polyp 
tuyến gia đình. Tỷ lệ đột biến gen APC ở người thân của bệnh nhân 
ung thư đại trực tràng thể đa polyp tuyến gia đình chiếm 63,6%. Năm 
2012, Lê Văn Thiệu và cộng sự nghiên cứu trên 79 bệnh nhân ung 
thư đại trực tràng được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng 
bằng phương pháp giải trình tự trực tiếp gen KRAS kết quả: tỷ lệ đột 
biến gen là 46/79 (58,2%), chỉ phát hiện 2 dạng đột biến gen KRAS 
tại codon 12. Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào về đột biến cả hai 
gen KRAS, BRAF ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng được công bố. 
CHƯƠNG 2 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng 
 145 bệnh nhân được xét nghiệm đột biến gen KRAS, BRAF 
là những bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư đại trực tràng 
bằng xét nghiệm mô bệnh học. 
2.2. Thiết kế nghiên cứu 
 Nghiên cứu cắt ngang, mô tả tiến cứu, có theo dõi dọc thời 
gian sống thêm và kết quả điều trị ở nhóm điều trị đích. Thời gian 
nghiên cứu: từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 12 năm 2015. 
2.3. Phương pháp nghiên cứu 
2.3.1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 
!6
 Sử dụng phương pháp mô tả loạt ca bệnh ghi nhận các đặc 
điểm: thời gian có triệu chứng đến khi xác định bệnh, đau bụng, đi 
ngoài ra máu, phân táo, lỏng, sờ thấy khối u, thiếu máu, vị trí khối u, 
tổn thương di căn xa, chỉ số CEA, CA 19-9, kích thước và dạng tổn 
thương u trên nội soi, phân độ mô học, thời gian sống từ khi chẩn 
đoán xác định đến khi tử vong hoặc kết thúc nghiên cứu. 
2.3.2. Xác định đột biến gen KRAS, BRAF 
 Mẫu mô được lựa chọn vùng tập trung tế bào ung thư. DNA 
được tách chiết và tinh sạch bằng xylene và phenol/chloroform. Thực 
hiện song song 2 kỹ thuật giải trình tự gen và Scorpion ARMS để xác 
định đột biến gen KRAS và BRAF: 
 Kỹ thuật giải trình tự: Sản phẩm PCR sau tách dòng được đưa 
vào giải trình tự sử dụng phương pháp BigDye terminator sequencing 
(Applied Biosystems, Foster city, USA). Trình tự gen được đối chiếu 
và so sánh với trình tự của gen KRAS, BRAF hoang dại trên 
GenBank. 
 Kỹ thuật Scorpion ARMS sử dụng KRAS PCR kit và BRAF 
PCR kit (Quiagen) phát hiện 07 loại đột biến gen KRAS và 04 loại 
đột biến gen BRAF bằng phản ứng real-time PCR, độ nhạy 1 alen đột 
biến/100 alen. 

2.3.3. Theo dõi kết quả điều trị Cetuximab 
 Xác định tỷ lệ đáp ứng theo tiêu chuẩn RECIST 1.1 sau 03 
tháng và 06 tháng. Ghi nhận thời gian sống thêm bệnh không tiến 
triển (PFS) và thời gian sống thêm toàn thể (OS) của những bệnh 
nhân được điều trị Cetuximab. 
2.4. Xử lý số liệu: 
 Thu thập, phân tích thông tin và xử lý số liệu bằng phần mềm 
R 3.2.2. So sánh sự khác biệt giữa các nhóm bằng test Chi bình 
phương, test Fisher. So sánh sự khác biệt giữa các biến định lượng 
bằng test Wilcoxson. Sử dụng phương pháp Kaplan-Meyer để phân 
!7
tích thời gian sống thêm. Sử dụng test Logrank để so sánh thời gian 
sống trung bình giữa các nhóm, phân tích đa biến bằng mô hình 
Coxph (với p<0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê). 
2.5. Đạo đức nghiên cứu: 
 Nghiên cứu được tiến hành dựa trên sự tự nguyện tham gia 
của bệnh nhân. Các xét nghiệm phân tích gen chỉ thực hiện khi có sự 
đồng ý của người bệnh. Các thông tin về người bệnh, kết quả chẩn 
đoán được hoàn toàn giữ bí mật. Nghiên cứu được tiến hành vì mục 
đích khoa học, không vì bất kỳ mục đích nào khác. 
! 
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 

!8
CHƯƠNG 3 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tần suất và các dạng đột 
biến gen KRAS, BRAF ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng 
 Tổng số 145 bệnh nhân ung thư đại trực tràng được khám lâm 
sàng và làm xét nghiệm tìm đột biến gen KRAS, BRAF Kết quả thu 
được như sau: 
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 
 Tỷ lệ bệnh nhân nam giới là 53,1% (77/145), tỷ lệ bệnh nhân 
nữ giới là 46,9% (68/145), tỷ lệ nam/nữ là 77/68 = 1,13. Nhóm tuổi 
từ 60 đến 69 chiếm tỷ lệ cao nhất ở nam giới là 23,4% (34/145); 
nhóm tuổi từ 50 đến 59 chiếm tỷ lệ cao nhất ở nữ giới là 19,3% 
(28/145); tuổi trung bình cả nam và nữ là 57,6 tuổi. 
 Ung thư trực tràng cao nhất là 40,0% (58/145), ung thư đại 
tràng trái là 34,5% (50/145), ung thư đại tràng phải là 25,5% 
(37/145). Thời gian có triệu chứng đến khi phát hiện bệnh trung bình 
là 3,13 tháng. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trong tình trạng cấp cứu là 
16,4% (19/116), đa số ca bệnh nhập viện trong tình trạng cấp cứu là 
ung thư đại tràng trái chiếm 57,9% (11/19). 
 Dấu hiệu đau bụng phổ biến nhất 68,1% (79/116), đi ngoài ra 
máu đứng thứ hai 58,6% (68/116), đi ngoài phân lỏng 36,2% 
(42/116), thiếu máu 32,8% (38/116), sụt cân 30,2% (35/116) và phân 
táo là dấu hiệu ít gặp nhất chiếm 10,3% (12/116). Di căn gan có tỷ lệ 
lớn nhất chiếm 61,8% (42/68), đứng thứ hai là di căn phổi chiếm 
16,2% (11/68); Không có sự khác biệt về tỷ lệ di căn tạng giữa khối u 
ở đại tràng phải, đại tràng trái và trực tràng. 
 Kích thước u trên 3/4 chu vi đại trực tràng có tỷ lệ cao nhất 
chiếm 50% (48/96), tổn thương dạng sùi chiếm đa số 95,9% (92/96), 
không có sự khác biệt về kích thước và dạng tổn thương giữa ung thư 
đại tràng phải, đại tràng trái và trực tràng. Khi phân tích đa biến bằng 
!9
mô hình Cox có điều chỉnh theo giai đoạn bệnh, xác suất tích lũy 
sống còn cao nhất ở nhóm không tăng cả hai chỉ số CEA và CA19-9, 
tiếp theo là nhóm tăng một trong hai chỉ số CEA và CA19-9 và thấp 
nhất là nhóm tăng cả hai chỉ số CEA và CA19-9, sự khác biệt có ý 
nghĩa thống kê. Phân độ mô học biệt hóa vừa chiếm tỷ lệ cao nhất 
82,1% (119/145), biệt hóa cao chiếm 10,3% (15/145), biệt hóa mức 
độ thấp là 7,6% (11/145); không có sự liên quan về phân độ mô học 
với vị trí u. 
3.1.2. Tỷ lệ và các dạng đột biến gen KRAS, BRAF 
Kết quả xác định đột biến bằng kỹ thuật giải trình tự gen: 
! 
 Hình 3.3. Đột biến G12D tại exon 2 trên gen KRAS 
 ! 
 Hình 3.7. Đột biến V600E tại exon 15 trên gen BRAF 
!10
Kết quả xác định đột biến bằng kỹ thuật Scorpions ARMS: 
Hình 3.8. Đột biến G13D (codon 13) trên gen KRAS (Bùi Thị L 
74t) 
Hình 3.11. Đột biến V600E (codon 600) trên gen BRAF (Thiều Thị 
Đ 69t) 
Tỷ lệ đột biến gen KRAS, BRAF: 
 Tỷ lệ đột biến gen KRAS ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng 
là 30,4% (44/145), đột biến gen BRAF là 3,4% (5/145), tỷ lệ đột biến 
cả hai gen là 33,8% (49/145). 
!11
Tỷ lệ dạng đột biến gen KRAS, BRAF: 
! 
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ các dạng đột biến gen KRAS và BRAF 
 Đột biến gen KRAS tại codon 12 dạng G12D chiếm tỷ lệ cao 
nhất là 40,8% (20/49), đứng thứ hai là đột biến gen KRAS tại codon 
13 dạng G13D chiếm tỷ lệ là 22,5% (11/49), đột biến gen BRAF 
chiếm tỷ lệ 10,2% (5/49). 
3.2. Liên quan của đột biến gen KRAS, BRAF với đặc điểm lâm 
sàng, cận lâm sàng và nhận xét bước đầu kết quả điều trị đích ở 
bệnh nhân ung thư đại trực tràng. 
 Ở nam giới tỷ lệ đột biến gen KRAS là 23,4% (18/77) và gen 
BRAF là 2,6% (2/77); ở nữ giới tỷ lệ đột biến gen KRAS là 38,2% 
(26/68) và gen BRAF là 4,4% (3/68). Đột biến gen KRAS dạng 
G12D ở nữ giới là 44,8% (13/29), và nam giới là 35,0% (7/20); đột 
biến gen KRAS, BRAF không liên quan đến giới tính và tuổi. 
 Trung bình thời gian có triệu chứng đến khi phát hiện bệnh ở 
nhóm đột biến gen KRAS, BRAF là 3,35 không khác biệt với nhóm 
không đột biến gen KRAS, BRAF là 3,03 tháng. Đau bụng là triệu 
chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả nhóm không đột biến và có 
đột biến gen KRAS, BRAF. Tỷ lệ đột biến gen KRAS, BRAF ở đại 
tràng phải là 37,8% (14/37), ở đại tràng trái 34,0% (17/50) và trực 
!12
tràng 31,0% (18/58). Di c ...  kỹ thuật giải 
trình tự và Scorpions ARMS để xác định đột biến gen KRAS, BRAF 
giúp nâng cao độ nhạy, tránh bỏ sót đột biến do kỹ thuật giải trình tự 
có độ nhạy thấp, đồng thời tránh bỏ sót những đột biến mới do kỹ 
thuật Scorpions được thiết kế mồi với từng loại đột biến có sẵn. Tổng 
hợp cả hai phương pháp phát hiện đột biến gen KRAS là 30,4% 
(44/145) và đột biến gen BRAF ở 3,4% (5/145) bệnh nhân ung thư 
đại trực tràng. Tỷ lệ đột biến gen KRAS trong nghiên cứu của chúng 
tôi cao hơn một số tác giả khác như: Bisht S thấy đột biến của gen 
KRAS là 23,5% và gen BRAF là 9,8%; không có đột biến đồng thời 
cả hai gen KRAS và gen BRAF. Artale phát hiện đột biến gen KRAS 
27%, đột biến gen BRAF 4% số người bệnh ung thư đại trực tràng. 
!16
 Tỷ lệ đột biến gen KRAS trong nghiên cứu này tương đương 
với một số tác giả khác: Krol sử dụng kỹ thuật Scopions ARMS phát 
hiện đột biến gen KRAS là 33,9%. Berg phát hiện đột biến gen 
KRAS 32%. Wang dùng kỹ thuật giải trình tự trực tiếp phát hiện đột 
biến gen KRAS ở codon 12 là 25,3%, codon 13 là 6,8% và codon 61 
là 2,1%. Anne sử dụng ba kỹ thuật khác nhau đã phát hiện được 38% 
trong tổng số 613 trường hợp ung thư đại trực tràng. Nghiên cứu của 
Anne thấy có 2% các trường hợp có sự khác biệt về kết quả giữa các 
phương pháp. Van sử dụng phương pháp giải trình tự phát hiện được 
37% có đột biến gen KRAS. Tỷ lệ đột biến KRAS trong nghiên cứu 
này thấp hơn một số tác giả: Amado đột biến KRAS đã được tìm thấy 
ở 43% bệnh nhân, Neumann 39,3%. Bando phát hiện 37,0% mẫu đột 
biến gen KRAS bằng kỹ thuật giải trình tự trực tiếp và 44,0% mẫu 
bằng kỹ thuật Scopions ARMS. Kỹ thuật Scopions ARMS phát hiện 
được tất cả những mẫu đột biến gen KRAS xác định bởi kỹ thuật giải 
trình tự trực tiếp. Nhưng trong số 70 mẫu đột biến gen KRAS kỹ 
thuật Scopions ARMS phát hiện được thì có 11 mẫu kỹ thuật giải 
trình tự trực tiếp không phát hiện được. Tỷ lệ đột biến gen BRAF 
thấp hơn nhiều so với đột biến gen KRAS nhưng hậu quả gây kháng 
thuốc điều trị đích trên lâm sàng của đột biến hai gen này tương tự 
nhau. Mặt khác nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả khác đã 
công bố cho thấy rất hiếm gặp trường hợp đột biến cả hai gen KRAS 
và BRAF. Vì vậy việc chỉ định xét nghiệm gen BRAF chỉ nên thực 
hiện khi đã có kết quả gen KRAS không đột biến. 
!17
 Bảng 4.1. Tỷ lệ dạng đột biến gen KRAS theo một số 
nghiên cứu 
 Kết quả nghiên cứu này phát hiện đột biến tại codon 12 dạng 
G12D chiếm tỷ lệ cao nhất 45,4% (20/44), đứng thứ hai là đột biến 
gen KRAS tại codon 13 dạng G13D chiếm tỷ lệ là 25,0% (11/44), đột 
biến tại codon 12 dạng G12A có tỷ lệ thấp nhất là 2,3% (1/44) tương 
tự như nghiên cứu của một số tác giả khác. Nhưng chúng tôi chỉ phát 
hiện được 05 dạng đột biến tại codon 12 là G12D, G12V, G12S, 
G12A, G12C và 01 dạng đột biến tại codon13 là G13D. Artale thấy 
đột biến codon 12 chiếm 63,6%, codon 13 chiếm 36,4% gen KRAS, 
dạng đột biến G13D chiếm tỷ lệ 36,4% (4/11) cao nhất trong các 
Dạng 
đột 
biến
Tỷ lệ dạng đột biến theo nghiên cứu
Rafael G 
và cs 
(2008)
Artale 
và cs 
(2008)
Maria A 
và cs 
(2011)
Wangefjo
rd 
và cs 
(2013)
Zahrani 
A 
và cs 
(2014)
Nghiên 
cứu này 
(2016)
G12A 8,2% 0 9,7% 5,2% 2,3% 2,3%
G12D 38,0% 27,3% 28,9% 29,8% 31,0% 45,4%
G12R 1,6% 0 0,6% 1% 3,6% 0
G12V 21,7% 9,1% 20,1% 31,4% 31,0% 11,4%
G12C 7,6% 9,1% 9,7% 7,9% 7,1% 4,5%
G12S 7,6% 18,1% 3,9% 6,8% 11,9% 11,4%
G13D 15,8% 36,4% 18,1% 17,3% 11,9% 25,0%
Khác - - 9% 0,5% 1,2% -
!18
dạng đột biến gen KRAS, không có đột biến đồng thời cả hai gen 
KRAS và BRAF. 
 Nhiều nghiên cứu khác đã chứng minh đột biến gen BRAF là 
nguyên nhân gây kháng thuốc điều trị đích giống như những bệnh 
nhân có đột biến gen KRAS. Nghiên cứu này phát hiện được 05 bệnh 
nhân có đột gen BRAF dạng V600E chiếm tỷ lệ 3,4% (5/145) tổng số 
người bệnh, chiếm 10,2% (5/49) tổng số bệnh nhân có đột biến gen 
và chiếm 5% (5/101) tổng số bệnh nhân không có đột biến gen 
KRAS, không phát hiện trường hợp nào đột biến cả hai gen KRAS 
và BRAF. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Artale: đột biến 
gen BRAF 4,2% tổng số bệnh nhân và 15,4% tổng số có đột biến, 
không có đột biến đồng thời cả hai gen KRAS và BRAF. 
 4.2. Liên quan của đột biến gen KRAS, BRAF với đặc 
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét bước đầu kết quả điều 
trị đích ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng 
 Tình trạng đột biến gen KRAS và gen BRAF đã được khẳng 
định có giá tiên lượng trong điều trị ung thư đại trực tràng. Vì vậy 
trong nghiên cứu này khảo sát sự liên quan của tình trạng đột biến 
gen KRAS, BRAF tham chiếu với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm 
sàng để tìm hiểu thêm các yếu tố có ý nghĩa tiên lượng. 
 Trong nghiên cứu này, ở nam giới tỷ lệ đột biến gen KRAS là 
23,4% (18/77) và gen BRAF là 2,6% (2/77); ở nữ giới tỷ lệ đột biến 
gen KRAS là 38,2% (26/68) và gen BRAF là 4,4% (3/68); dạng đột 
biến G12D gen KRAS có tỷ lệ cao nhất ở cả hai giới; không có sự 
khác biệt về tỷ lệ đột biến gen KRAS, BRAF ở hai giới nam và nữ. 
Barault thấy đột biến gen KRAS ở nam giới là 35,6% không khác 
biệt so với ở nữ giới là 32,8%. Wangefjord phát hiện đột biến gen 
KRAS ở nam giới 36,2% tương tự như ở nữ giới 36,3%. 
 Hậu quả của đột biến gen BRAF cũng tương tự như tình trạng 
đột biến gen KRAS trên lâm sàng. Trong 5 trường hợp đột biến gen 
!19
BRAF của nghiên cứu này có 3/5 nữ giới (chiếm 4,5% tổng số nữ) và 
2/5 nam giới (chiếm 2,6% tổng số nam). Tỷ lệ đột biến gen BRAF 
trong nghiên cứu này thấp hơn một số tác giả đã công bố. Wangefjord 
thấy tỷ lệ nữ giới là 64,1% cao hơn tỷ lệ nam giới 35,9% trong tổng 
số 78 bệnh nhân có đột biến gen BRAF. 
 Trong nghiên cứu này, đột biến gen KRAS, BRAF không liên 
quan với tuổi. Berg thấy đột biến gen KRAS, BRAF tăng theo tuổi 
bệnh nhân. Kodaz thấy đột biến gen KRAS gặp ít hơn ở độ tuổi dưới 
40, nhưng không có sự khác biệt giữa hai nhóm tuổi dưới và trên 50, 
dưới và trên 70. Bisht S phát hiện đột biến gen KRAS cao hơn đáng 
kể ở bệnh nhân trên 50 tuổi, tất cả các đột biến gen BRAF đều là 
dạng V600E, thường gặp ở những bệnh nhân dưới 50 tuổi. Trung 
bình thời gian có triệu chứng đến khi phát hiện bệnh ở nhóm đột biến 
gen KRAS, BRAF là 3,35 tháng, ở nhóm không đột biến gen KRAS, 
BRAF là 3,03 tháng. Không thấy có mối liên quan giữa thời gian có 
triệu chứng đến khi phát hiện bệnh với tình trạng đột biến gen 
KRAS, BRAF. 
 Nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân phải nhập viện trong 
tình trạng cấp cứu là tắc ruột, tiếp đến là xuất huyết tiêu hóa và thủng 
ruột. Trong nghiên cứu này, đột biến gen KRAS, BRAF không liên 
quan với tình trạng cấp cứu khi nhập viện. Đau bụng là triệu chứng 
lâm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả nhóm không đột biến và có đột 
biến gen KRAS, BRAF; không có sự khác biệt về tỷ đột biến gen 
KRAS, BRAF với các triệu chứng lâm sàng đau bụng, đi ngoài ra 
máu, phân lỏng, thiếu máu, sụt cân và táo bón. 
 Nghiên cứu này không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ và các 
dạng đột biến gen KRAS, BRAF với vị trí khối ung thư đại trực 
tràng. Kết quả này tương tự một số nghiên cứu đã công bố như: 
Brink, Artale và Kodaz đều không thấy có sự liên quan về tỷ lệ và 
các dạng đột biến gen KRAS, BRAF với vị trí khối ung thư đại trực 
!20
tràng. Nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về các dạng 
đột biến trên khối u nguyên phát và khối u di căn, điều đó có nghĩa là 
sử dụng khối u di căn để xác định đột biến có giá trị như khối u 
nguyên phát. Trong nghiên cứu này, không có sự liên quan giữa đột 
biến gen KRAS, BRAF với di căn đến các tạng gan, phổi, buồng 
trứng, xương, thận và phúc mạc. 
 Đột biến gen KRAS, BRAF không liên quan với kích thước u 
trên nội soi. Tổn thương dạng sùi có tỷ lệ đột biến gen KRAS, BRAF 
là 30,4% (28/92). Lê Văn Thiệu không thấy sự liên quan dạng đột 
biến gen KRAS, BRAF với đặc điểm kích thước khối u so với chu vi 
đại trực tràng. Trong nghiên cứu này, đa số số bệnh nhân được phát 
hiện ở giai đoạn rất muộn, tổn thương ung thư đại trực tràng có kích 
thước lớn và phần nhiều đã có xâm lấn hoặc di căn xa. Vì vậy hình 
ảnh nội soi của bệnh nhân không có giá trị tiên lượng tình trạng đột 
biến gen KRAS, BRAF. 
 Tương tự như kết quả của một số nghiên cứu khác, nghiên 
cứu này không thấy có sự liên quan đột biến hai gen KRAS, BRAF 
với nồng độ CEA ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng. Đột biến gen 
KRAS, BRAF không liên quan đến nồng độ CA19-9. Munteanu: 
CEA tăng ở 74,1% ở nhóm đột biến gen KRAS tương tự như nhóm 
không đột biến gen KRAS là 63,6%, chỉ số kháng nguyên CA 19-9 
có một giá trị tiên đoán độc lập không bị ảnh hưởng bởi tình trạng 
đột biến gen KRAS. Kawada thấy CEA tăng ở 43,5% nhóm bệnh 
nhân có đột biến gen KRAS tương tự ở 50% nhóm bệnh nhân không 
có đột biến gen KRAS. 
 Nghiên cứu này, không có sự khác biệt về phân độ mô học ở 
hai nhóm đột biến và không đột biến gen KRAS, BRAF. Feng cũng 
không thấy đột biến gen KRAS, BRAF liên quan đến mức độ biệt 
hóa của tế bào khối u. 
!21
Nhận xét bước đầu kết quả điều trị đích 
 Hiện nay việc điều trị thành công ung thư đại trực tràng dựa 
trên chẩn đoán sớm, phẫu thuật triệt để và điều trị hóa chất bổ trợ đầy 
đủ. Giai đoạn của bệnh khi phát hiện có giá trị tiên lượng quan trọng 
nhất. Mặc dù đã có nhiều khuyến cáo nhằm phòng ngừa và phát hiện 
sớm được đưa ra, nhưng vẫn còn một số lượng đáng kể bệnh nhân 
được chẩn đoán ở giai đoạn cuối của bệnh. Khoảng 20% đến 25% số 
bệnh nhân có biểu hiện di căn xa lúc chẩn đoán. Mục tiêu điều trị cho 
những bệnh nhân này thường là những biện pháp nhằm làm giảm nhẹ 
những triệu chứng của bệnh ngoại trừ một số ít có di căn đến những 
vị trí có thể được phẫu thuật. Các phác đồ hóa chất bổ trợ làm tăng 
thời gian sống sót cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn 
khoảng 11 đến 12 tháng. Những hóa chất thường được sử dụng cho 
bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn là fluoropyrimidines, 
irinotecan và oxaliplatin với các phác đồ phổ biến FOLFOX, 
XELOX hoặc FOLFIRI. Với sự ra đời của nhiều loại thuốc điều trị 
mới trong đó có thuốc điều trị đích EGFR đã cải thiện hiệu quả điều 
trị bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn. Việc bổ sung 
các thuốc nhắm đích EGFR cùng các phác đồ hóa chất bổ trợ đã làm 
tăng hiệu quả điều trị trong phần lớn số bệnh nhân. Các dấu ấn sinh 
học phân tử ngày càng có giá trị để chẩn đoán và tiên lượng trên lâm 
sàng. Tình trạng đột biến gen KRAS và BRAF là thông tin quan 
trọng người thầy thuốc lâm sàng cần có trước khi chỉ định điều trị 
thuốc nhắm đích EGFR cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng. Kiểu 
đột biến gen KRAS, BRAF khác nhau không liên quan đến kết quả 
điều trị đích bằng cetuximab. 
 Nghiên cứu này có 22 bệnh nhân không có đột biến cả hai 
gen KRAS và gen BRAF được điều trị bằng Cetuximab kết hợp hóa 
chất bổ trợ. Sau 03 tháng điều trị có 4,5% (01/22) bệnh nhân có đáp 
ứng hoàn toàn, 18,2% (04/22) bệnh nhân đáp ứng một phần, 45,5% 
!22
(10/22) bệnh nhân bệnh không tiến triển, 22,7% (05/22) bệnh nhân 
tiến triển và 9,1% (02/22) bệnh nhân tử vong. Sau 06 tháng điều trị 
có 4,7% (01/21) bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn, 9,5% (02/21) bệnh 
nhân đáp ứng một phần, 42,9% (9/21) bệnh nhân bệnh không tiến 
triển, 28,6% (06/21) bệnh nhân tiến triển và 14,3% (03/21) bệnh 
nhân tử vong. Trung vị thời gian sống bệnh không tiến triển là 06 
tháng. Trung vị thời gian sống tổng thể là 17 tháng. 
 Jonker DJ nghiên cứu trên 572 bệnh nhân bị ung thư đại trực 
tràng được điều trị Cetuximab thấy thời gian sống còn tổng thể trung 
bình là 6,1 tháng ở nhóm Cetuximab và 4,6 tháng ở nhóm không 
nhận Cetuximab. Đáp ứng một phần xảy ra ở 23 bệnh nhân (8,0%) 
trong nhóm Cetuximab nhưng không có bệnh nhân nào trong nhóm 
không nhận Cetuximab; bệnh đã ổn định thêm ở 31,4% bệnh nhân 
được chỉ định cho Cetuximab và 10,9% bệnh nhân ở nhóm không 
nhận Cetuximab. 
 Trong nghiên cứu CRYSTAL của Van Cutsem E và cộng sự 
so sánh hiệu quả điều trị giữa nhóm sử dụng thuốc nhắm đích EGFR 
kết hợp với hóa chất bổ trợ và nhóm sử dụng hóa chất bổ trợ đơn 
thuần. Kết quả ở nhóm bệnh nhân có gen KRAS không đột biến, bổ 
sung điều trị Cetuximab cùng FOLFIRI dẫn đến cải thiện đáng kể 
thời gian sống tổng thể (trung bình 23,5 ở nhóm có Cetuximab so với 
20,0 tháng ở nhóm không có Cetuximab) và thời gian sống không 
bệnh (trung bình 9,9 tháng ở nhóm có Cetuximab so với 8,4 tháng ở 
nhóm không có Cetuximab). Tình trạng đột biến gen KRAS đã được 
xác nhận như một dấu ấn sinh học tiên đoán mạnh mẽ cho hiệu quả 
của Cetuximab cộng FOLFIRI. 
!23
KẾT LUẬN 
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tần suất và các dạng đột 
biến gen KRAS, BRAF ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng. 
 Đau bụng là triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất chiếm 68,1% 
(79/116); phân có máu đứng thứ hai chiếm 58,6% (68/116). Không 
có sự khác biệt về tỷ lệ đau bụng, phân lỏng, thiếu máu, sụt cân, và 
táo bón giữa bệnh ung thư đại tràng phải, ung thư đại tràng trái, và 
ung thư trực tràng. Xác suất tích lũy sống còn cao nhất ở nhóm 
không tăng cả hai chỉ số CEA và CA19-9, tiếp theo là nhóm tăng một 
trong hai chỉ số CEA và CA19-9 và thấp nhất là nhóm tăng cả hai chỉ 
số CEA và CA19-9. 
 Tỷ lệ đột biến cả hai gen KRAS và gen BRAF ở bệnh nhân 
ung thư đại trực tràng là 33,8% (49/145), tỷ lệ đột biến gen KRAS là 
30,4% (44/145), tỷ lệ đột biến gen BRAF là 3,4% (5/145) và chiếm 
4,9% (5/101) số bệnh nhân không đột biến gen KRAS. Không phát 
hiện bệnh nhân đột biến đồng thời cả hai gen KRAS và gen BRAF. 
Đột biến gen KRAS dạng G12D có tỷ lệ cao nhất là 40,8% (20/49), 
thứ hai là dạng G13D là 22,5% (11/49), đột biến gen BRAF có tỷ lệ 
10,2% (5/49). 
 2. Liên quan của đột biến gen KRAS, BRAF với một số đặc điểm 
lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét bước đầu kết quả điều trị 
đích 
Đột biến gen KRAS và gen BRAF không liên quan với các 
đặc điểm lâm sàng: giới tính, nhóm tuổi, thời gian có triệu chứng, 
tình trạng cấp cứu, các triệu chứng đau bụng, phân lỏng, táo bón, 
phân có máu, thiếu máu, đặc điểm nội soi, hóa sinh CEA, CA19-9, 
phân độ mô học. 
 Tỷ lệ đáp ứng điều trị đích sau 03 tháng và 06 tháng là: bệnh 
đáp ứng hoàn toàn là 4,5% (1/22) và 4,7% (1/21), bệnh đáp ứng một 
phần là 18,2% (4/22) và 9,5% (2/21), bệnh không thay đổi là 45,5% 
!24
(10/22) và 42,9% (9/21), bệnh tiến triển là 22,7% (5/22) và 28,6% 
(6/21), tử vong là 9,1% (2/22) và 14,3% (3/21). Trung vị thời gian 
sống bệnh không tiến triển từ khi điều trị đích là 06 tháng, trung vị 
thời gian sống tổng thể từ khi điều trị đích là 17 tháng. 
KIẾN NGHỊ 
 1- Xét nghiệm gen KRAS và gen BRAF là cần thiết cho 
người bệnh ung thư đại trực tràng trước khi chỉ định điều trị đích. 
Xét nghiệm gen BRAF chỉ thực hiện với những người bệnh có kết 
quả xét nghiệm gen KRAS không đột biến. 
 2- Thực hiện nghiên cứu hiệu quả điều trị đích ở bệnh nhân 
ung thư đại trực tràng với số lượng lớn hơn để đánh giá đáp ứng điều 
trị đích đối với bệnh nhân người Việt Nam.