Tóm tắt Luận án Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van hai lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
TRƯƠNG NGUYỄN HOÀI LINH 
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ 
CÁC PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN BA LÁ 
TRONG PHẪU THUẬT BỆNH VAN HAI LÁ 
Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực 
Mã số: 62720124 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015 
Công trình được hoàn thành tại: 
Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 
Người hướng dẫn khoa học: 
1. PGS.TS. PHẠM THỌ TUẤN ANH 
2. PGS.TS. NGUYỄN VĂN PHAN 
Phản biện 1: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 BV. Hà Thành Hà Nội 
Phản biện 2: PGS.TS. Lê Ngọc Thành 
 BV. E Hà Nội 
Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh 
 BV. Tâm Đức TP.HCM 
s 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội dồng chấm luận án cấp Trường tại: Đại 
Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 
Vào hồi .... giờ . phút, ngày . tháng . năm .. 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc gia Việt Nam 
- Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM 
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 
1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
1. Đặt vấn đề 
Bệnh van ba lá thường phối hợp với bệnh van tim bên trái như: bệnh 
lý van van hai lá hoặc bệnh lý động mạch chủ hoặc phối hợp cả ba van. 
Phẫu thuật van ba lá hiếm khi được thực hiện riêng lẻ (trừ trường hợp 
thương tổn van ba lá đơn thuần như trong bệnh lý Ebstein), thông thường 
thương tổn của van ba lá sẽ được thực hiện sửa chữa cùng lúc khi tiến 
hành phẫu thuật van hai lá và/hoặc van động mạch chủ. Phẫu thuật sửa 
chữa van ba lá được chỉ định khi có thương tổn thực thể trên van ba lá 
hoặc thương tổn cơ năng do giãn vòng van ba lá đơn thuần nhưng không 
có thương tổn thực thể trên lá van. 
Kỹ thuật sửa chữa van ba lá tùy theo thương tổn của van ba lá gồm: 
sửa van trong trường hợp giải phẫu van phù hợp và thay van nhân tạo 
trong trường hợp không thể sửa được van, có thể là thay van nhân tạo cơ 
học hoặc sinh học. Có rất nhiều kỹ thuật sửa chữa van ba lá, tuy nhiên 
cần phải đánh giá chính xác thương tổn của van ba lá khi tiến hành phẫu 
thuật để có thể lựa chọn kỹ thuật thích hợp nhằm tránh tình trạng hở van 
ba lá nặng lên sau phẫu thuật. 
Ngoài ra việc lựa chọn kỹ thuật sửa chữa van ba lá còn tùy thuộc 
vào rất nhiều yếu tố khác như: mức độ hở van ba lá, kích thước vòng van 
ba lá, kích thước thất phải, áp lực động mạch phổi, rung nhĩ.. Việc 
đánh giá thương tổn của van ba lá trước và trong lúc phẫu thuật đồng 
thời với phẫu thuật van hai lá giúp cho phẫu thuật viện lựa chọn phương 
pháp sửa van ba lá thích hợp nhằm ngăn ngừa diễn tiến của hở van ba lá 
nặng về lâu dài sau phẫu thuật van hai lá. Theo ghi nhận của một số tác 
giả nước ngoài, sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá, một số bệnh 
nhân không có hở van ba lá nặng trước phẫu thuật bị hở van ba lá nặng 
mới xuất hiện sau phẫu thuật. Nguyên nhân của tình trạng này là do phẫu 
thuật viên không đánh giá chính xác thương tổn của van ba lá trước và 
trong lúc phẫu thuật van hai lá. Do đó, thương tổn của van ba lá không 
được xử trí hoặc được xử trí không thích hợp. Ngoài ra, hở van ba lá 
nặng lên sau phẫu thuật có thể do thấp tim tái phát gây tổn thương trực 
tiếp van ba lá hoặc gây tái hẹp/hở van hai lá dẫn đến tăng áp động mạch 
phổi, giãn thất phải và hở van ba lá cơ năng tăng nặng. Rối loạn hoạt 
động van hai lá nhân tạo cũng có thể dẫn đến hở van ba lá tăng nặng qua 
cơ chế tương tự. 
2 
Tại Việt Nam hiện vẫn chưa có công trình nghiên cứu đánh giá kết 
quả dài hạn của phẫu thuật sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van 
hai lá cũng như xác định các yếu tố dự báo kết quả dài hạn của phương 
pháp sửa van ba lá. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu 
là: đánh giá kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá và xác định 
các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá 
đồng thời với phẫu thuật van hai lá. 
2. Tính cấp thiết của đề tài 
Quan niệm trước đây cho rằng hở van ba lá là tình trạng hở van ba lá 
cơ năng và rất ít khi gây ra những ảnh hưởng lớn đến chức năng tim và 
tình trạng của bệnh nhân. Từ quan niệm này, nhiều bệnh nhân đã không 
được sửa van ba lá hay không được sửa van ba lá với một kỹ thuật thích 
hợp trong lúc phẫu thuật điều trị bệnh van hai lá. Không ít nhà nghiên 
cứu trên thế giới đã quan tâm đến vấn đề này. Ở Việt Nam cũng đã có 
công trình nghiên cứu nói lên ảnh hưởng của tình trạng không được sửa 
van ba lá trong phẫu thuật van hai lá trên tình trạng tim mạch cũng như 
tử vong của bệnh nhân. Tuy nhiên, vấn đề cần được quan tâm sâu hơn là 
khi sửa van ba lá thì nên sửa theo phương pháp nào, hiệu quả của từng 
phương pháp sửa đó ra sao, những yếu tố nào sẽ ảnh hưởng đến kết quả 
lâu dài của phẫu thuật là những câu hỏi cần được trả lời trong hoàn cảnh 
của nước ta còn rất nhiều bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật van hai lá 
có hở van ba lá đi kèm. Chính vì vậy, đề tài nghiên cứu có tính cần thiết, 
có tính thực tiễn. 
3. Những đóng góp mới của luận án 
Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam về đánh giá kết 
quả dài hạn (trên 10 năm), được thực hiện trên một số lượng lớn bệnh 
nhân (652 bệnh nhân) về kết quả của phương pháp sửa van ba lá đồng 
thời với phẫu thuật van hai lá. Tuy nhiên, cho đến thời điểm hiện tại chỉ 
định, phương pháp phẫu thuật van ba lá đi kèm van hai lá vẫn chưa được 
thống nhất. Câu hỏi đặt ra là với mức độ hở van ba lá nào thì cần chỉ 
định sửa van và khi đã chỉ định sửa van ba lá thì cần phẫu thuật theo 
phương pháp nào, có dùng hay không dùng van nhân tạo trong tạo hình 
van ba lá, nghiên cứu này đã trả lời được 2 câu hỏi trên bằng cách chứng 
minh dự hậu khác nhau của việc sửa và không sửa van ba lá cũng như 
chứng minh tính ưu việt của kỹ thuật tạo hình van ba lá có sử dụng vòng 
van nhân tạo so với kỹ thuật tạo hình không sử dụng vòng van trong sửa 
chữa bệnh van ba lá đi kèm với bệnh van hai lá. 
3 
Đề tài nghiên cứu này mở ra triển vọng tìm được chỉ định thích hợp 
trong phẫu thuật điều trị bệnh lý van ba lá đi kèm với bệnh lý van hai lá 
để phòng ngừa hở van ba lá nặng về lâu dài sau phẫu thuật van hai lá. 
4. Bố cục luận án 
Luận án gồm 128 trang. Bao gồm phần mở đầu 2 trang, tổng quan 
tài liệu 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang, kết quả 
nghiên cứu 42 trang, bàn luận 31 trang, kết luận và kiến nghị 2 trang. Có 
28 bảng, 15 biểu đồ, 12 hình và 144 tài liệu tham khảo (19 tiếng Việt, 
124 tiếng Anh và 1 tiếng Pháp). 
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Giải phẫu học van ba lá 
Van ba lá phân chia tâm nhĩ phải và tâm thất phải. Về mặt cấu trúc 
và chức năng, tâm thất phải gồm 3 phần là buồng tiếp nhận được tạo 
thành bởi các thành phần của van ba lá, phần cơ bè và buồng tống được 
tạo thành bởi phần phểu và van động mạch phổi. Các thành phần của van 
ba lá gồm: vòng van, các lá van, dây chằng và các trụ cơ. Ba lá van gồm 
lá trước, lá sau và lá vách. 
1.2. Cơ chế bệnh hở van ba lá 
* Hở cơ năng: là hậu quả của dãn vòng van ba lá, còn các lá van và 
hệ dây chằng có cấu trúc bình thường. 
* Hở thực thể: là các dạng có tổn thương thực thể của các lá van 
và/hoặc hệ thống dưới van. 
1.3. Sinh lý bệnh hở van ba lá 
Hở van ba lá làm tăng áp lực trong nhĩ phải dẫn đến tăng áp lực 
trong hệ tĩnh mạch chủ và tăng áp lực của tất cả các cơ quan. 
1.4. Bệnh van ba lá 
1.4.1. Đại cương về bệnh hở van ba lá 
Bệnh cảnh lâm sàng của hở van ba lá đã được mô tả lần đầu tiên bởi 
Homberg (1764), sau đó bởi Hope (1825). 
Năm 1946, Rivero-Carvallo đã mô tả sự tăng cường độ của âm thổi 
tâm thu khi hít sâu (dấu hiệu Carvallo). 
4 
1.4.2. Lâm sàng của hở van ba lá: Nếu có suy tim phải, bệnh nhân có 
các triệu chứng gan to, phù chân, báng bụng, tràn dịch màng phổi. 
1.4.3. Chẩn đoán cận lâm sàng hở van ba lá: ECG, X-quang ngực, 
Siêu âm tim. 
1.5. Điều trị ngoại khoa bệnh hở van ba lá 
1.5.1. Chỉ định sửa van ba lá đồng thời trong phẫu thuật van hai lá 
Phẫu thuật sửa van ba lá được chỉ định khi có hở van ba lá từ vừa 
đến nặng. Sửa van ba lá hiếm khi thực hiện một cách đơn độc mà chủ 
yếu được thực hiện trong quá trình phẫu thuật van tim bên trái. 
1.5.2. Các kỹ thuật sửa van ba lá: nói chung có 2 kỹ thuật sửa van ba lá 
phổ biến là kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van và kỹ thuật tạo 
hình van ba lá không đặt vòng van. 
1.6. Tình hình nghiên cứu về hở van ba lá trên thế giới và trong 
nước 
* Các nghiên cứu trên thế giới về kết quả trung hạn và dài hạn 
của các phương pháp sửa van ba lá: 
Tác giả Matsuyama và cộng sự (2001) so sánh kết quả phẫu thuật 
sửa van ba lá trung hạn (3 năm) ở 2 nhóm: Nhóm sử dụng kỹ thuật tạo 
hình van ba lá có đặt vòng van Carpentier Edward và nhóm sử dụng kỹ 
thuật tạo hình van ba lá không đặt vòng van theo De Vega. Các tác giả 
ghi nhận tỷ lệ tử vong sớm ở nhóm có đặt vòng van là 6,25% và không 
đặt vòng van là 0%. Mức độ hở van ba lá (≥ 2+) tiến triển sau 3 năm ở 
nhóm De Vega (45%), ở nhóm có đặt vòng van Carpentier Edward (6%). 
Tác giả khuyến cáo nên sử dụng vòng Carpentier Edward nhằm làm 
giảm tiến triển hở van ba lá về lâu dài. 
Năm 2004 McCarthy và cộng sự công bố một nghiên cứu trên 790 
bệnh nhân hở van ba lá vừa-nặng được sửa van bằng những phương pháp 
khác nhau và được theo dõi đánh giá kết quả dài hạn bằng siêu âm tim. 
Nghiên cứu này cho thấy ở những bệnh nhân được đặt vòng van nhân tạo 
cứng của Carpentier hoặc vòng van nhân tạo mềm của Cosgrove mức độ 
hở van ba lá sau phẫu thuật được duy trì ổn định theo thời gian, trong khi 
ở những bệnh nhân được sửa van theo phương pháp De Vega hoặc khâu 
dãi băng màng ngoài tim mức độ hở van ba lá sau phẫu thuật tăng dần 
theo thời gian. Dựa vào kết quả này, các tác giả khuyến cáo không nên 
dùng các phương pháp De Vega và khâu dãi băng màng ngoài tim cho 
những bệnh nhân hở van ba lá vừa-nặng. 
5 
* Tần suất và cơ chế của hở van ba lá trong bệnh van hai lá: 
Theo Dreyfus và cộng sự, đối với các bệnh nhân phải trải qua phẫu 
thuật tạo hình van hai lá, tác giả thấy rằng vòng van ba lá bị dãn một 
cách bất bình thường ở khoảng 50% các bệnh nhân, thậm chí khi không 
có hở van ba lá. Năm 1994, Duran báo cáo có từ 30% đến 50% người 
bệnh van hai lá hậu thấp nói chung bị hở van ba lá, riêng ở những người 
hở van hai lá hoặc hẹp van hai lá nặng tần suất này còn cao hơn. 
* Hở van ba lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van hai lá: Sự xuất 
hiện trễ của hở van ba lá nặng kèm theo các triệu chứng suy tim phải là 
một nguyên nhân quan trọng của tăng tử vong và tật bệnh sau phẫu thuật 
van hai lá. 
* Các yếu tố dự báo hở van ba lá nặng xuất hiện trễ sau phẫu 
thuật van hai lá: 
Nghiên cứu của Chan và cộng sự trên những bệnh nhân được thay 
van hai lá không kèm sửa van ba lá cho thấy có 2 yếu tố dự báo hở van 
ba lá tăng nặng sau phẫu thuật là giới nữ (OR = 10,3; p = 0,03) và áp lực 
tâm thu thất phải trước phẫu thuật ≥ 50 mm Hg (OR = 8,1 ; p = 0,05). 
* Tình hình nghiên cứu bệnh van ba lá tại Việt Nam: 
Từ tháng 10/2007 đến tháng 10/2010: 01 đề tài luận án Tiến sĩ Y 
Học của tác giả Hồ Huỳnh Quang Trí. "Nghiên cứu về tiến triển của hở 
van ba lá sau phẫu thuật van hai lá ở người bệnh van tim hậu thấp tại 
Viện Tim Tp.HCM, 2010" trên một số lượng lớn bệnh nhân 1037 người 
bệnh van tim hậu thấp không có hở van ba lá nặng được phẫu thuật van 
hai lá nhưng không kèm sửa van ba lá. Tác giả rút ra các kết luận sau: 
- Tỉ lệ hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật là 10,7% sau thời 
gian theo dõi trung bình 73,9 tháng, hầu hết các trường hợp hở van ba lá 
cơ năng tăng nặng. 
- Các yếu tố dự báo hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật là: 
hở van ba lá nặng-vừa và rung nhĩ có từ trước mổ. 
01 đề tài Luận Văn Thạc Sĩ Y Học của tác giả Đoàn Văn Phụng. 
"Đánh giá kết quả chu phẫu phẫu thuật tạo hình van ba lá bằng phương 
pháp De VeGa, 2007" điều trị bệnh lý van ba lá tại bệnh viện Chợ Rẫy, 
2007. Tuy nhiên trong công trình nghiên cứu của tác giả Đoàn Văn 
Phụng chỉ đánh giá kết quả ngắn hạn (chu phẫu) trên 64 bệnh nhân được 
sửa van ba lá theo phương pháp tạo hình van ba lá không vòng van của 
6 
De Vega phối hợp với thay van hai lá cơ học, tác giả chỉ rút ra kết luận 
các yếu tố ảnh hưởng lên kết quả chu phẫu. 
Tác giả Đoàn Quốc Hưng và cộng sự nghiên cứu kết quả của 234 
BN được sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van tim mắc phải tại bệnh 
viện Hữu nghị Việt Đức từ 2008 đến 2011. Tác giả rút ra kết luận: sửa 
van ba lá trên BN phẫu thuật van tim đem lại kết quả tốt, cải thiện triệu 
chứng lâm sàng rõ rệt, sớm sau mổ. Tiến triển hở van ba lá sau mổ cần 
theo dõi trong thời gian dài. Để duy trì kết quả lâu dài cần cân nhắc 
phương pháp sửa van ba lá thích hợp, ưu tiên sử dụng phương pháp sửa 
van ba lá có đặt vòng van. Tuy nhiên, công trình nghiên cứu này chỉ 
đánh giá được kết quả trung hạn của phương sửa van ba lá (thời gian 
theo dõi trung bình 26,48±15,33 tháng; dài nhất 52 tháng; ngắn nhất 6 
tháng). 
Chương 2: 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng nghiên cứu 
Bao gồm 581 bệnh nhân đã được phẫu thuật sửa van ba lá đồng thời 
với phẫu thuật van hai lá, trong đó có 279 bệnh nhân đã được phẫu thuật 
sửa van ba lá với kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van và 302 
bệnh nhân đã được phẫu thuật sửa van ba lá với kỹ thuật tạo hình van ba 
lá không đặt vòng van nhân tạo tại Viện Tim TP.HCM từ năm 2000 - 
2012. 
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: 
Dân số nghiên cứu là những bệnh nhân đã được can thiệp phẫu thuật 
van ba lá theo kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van và không đặt 
vòng van đồng thời với phẫu thuật van hai lá từ năm 2000 – 2012. 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 
- Các bệnh nhân hở van ba lá phối hợp với các bệnh tim bẩm sinh, 
hở van ba lá trong bệnh Ebstein. 
- Những bệnh nhân có hở van ba lá mà không được can thiệp phẫu 
thuật đồng thời với phẫu thuật van hai lá. 
- Những bệnh nhân tử vong sớm sau tạo hình van ba lá có đặt vòng 
van và tạo hình van ba lá không đặt vòng van đồng thời với phẫu thuật 
van hai lá. 
7 
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu. 
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: được tính theo công thức ước lượng 1 tỉ lệ 
2
2
21
1
d
ppZn 
Theo tác giả Duran báo cáo có từ 30% đến 50% người bệnh van hai 
lá bị hở van ba lá, do đó chúng tôi chọn p = 0,5 và mức ý nghĩa 5%, cỡ 
mẫu tính được n = 384 bệnh nhân. 
2.2.3. Thu thập số liệu: Các số liệu trước phẫu thuật, trong phẫu thuật, 
sau phẫu thuật và theo dõi tái khám. 
2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật: 
- Kết quả tốt: Không có hoặc hở van ba lá rất nhẹ 1+(1/4), áp lực 
động mạch phổi, đường kính thất phải, đường kính thất trái trở về bình 
thường và phân độ suy tim theo NYHA I. 
- Kết quả trung bình: Hở van ba lá 2+(2/4), áp lực động mạch phổi 
và đường kính thất phải, đường kính thất trái bình thường và phân độ suy 
tim theo NYHA II. 
- Kết quả xấu: Hở van ba lá 3+(3/4) hoặc 4+(4/4), có các dấu hiệu 
suy tim theo phân độ NYHA (NYHA ≥ III, cao áp động mạch phổi, 
đường kính thất phải, thất trái có giá trị cao hơn ngưỡng bình thường). 
Chương 3: KẾT QUẢ NG ...  
chúng tôi cũng tương tự với kết quả của tác giả Tang.G (2006) với chỉ số 
HR=0.8 (0.6 – 1, p=0.04) giữa 2 kỹ thuật tạo hình van ba lá về việc ngăn 
ngừa sự xuất hiện các triệu chứng nặng sau phẫu thuật. 
Như vậy qua các công trình ngiên cứu cho thấy phương pháp sửa 
van ba lá có đặt vòng van được ghi nhận là cải thiện tốt với tỷ lệ sống sót 
cao hơn và tỷ lệ không phải phẫu thuật lại vì tái hở van ba lá về lâu dài 
thấp hơn khi so với phương pháp sửa van ba lá không có đặt vòng van. 
4.3. Những yếu tố làm tăng tần suất tái hở van ba lá: 
Theo Groves, các nguyên nhân hở van ba lá nặng mới xuất hiện sau 
phẫu thuật van hai lá gồm: tổn thương trực tiếp của van ba lá do thấp tim 
tiến triển hoặc tái phát, bệnh van tim bên trái chưa giải quyết triệt để 
hoặc mới xuất hiện sau phẫu thuật (tái hẹp/hở van hai lá sau sửa van 
hoặc rối loạn hoạt động van nhân tạo sau thay van), tăng áp lực động 
mạch phổi tồn lưu sau phẫu thuật, tổn thương thất phải do thiếu máu cục 
bộ chu phẫu và không đánh giá đúng mức độ dãn vòng van ba lá và hở 
van ba lá khi chỉ định phẫu thuật van hai lá. Các nguyên nhân này có thể 
được gom lại thành 2 cơ chế là hở van ba lá thực thể và hở van ba lá cơ 
năng. Nói tóm lại trong nghiên cứu này hầu hết các trường hở van ba lá 
nặng xuất hiện sau phẫu thuật có cơ chế là hở van ba lá cơ năng tăng 
nặng. Dữ liệu ủng hộ điều này là ở những bệnh nhân hở van ba lá nặng 
sau sửa van hai lá siêu âm tim sau phẫu thuật không phát hiện hình ảnh 
gợi ý tổn thương thực thể. 
19 
4.4. Ảnh hưởng của rối loạn hoạt động van hai lá trên tần suất tái hở 
van ba lá (mức độ trên 2+) xuất hiện sau phẫu thuật thay van hai lá: 
Trong nghiên cứu này có 5 bệnh nhân bị rối loạn hoạt động van hai 
lá nhân tạo, có 3 bệnh nhân được phẫu thuật lại thay van nhân tạo mới, 
trong đó có 2 bệnh nhân siêu âm tim trước phẫu thuật cho thấy bị hở van 
ba lá nặng, tuy nhiên sau khi thay van hai lá nhân tạo mới (không kèm 
sửa van ba lá) mức độ hở van ba lá giảm còn mức độ vừa. 
Trong quá trình theo dõi hậu phẫu, có 5 bệnh nhân bị huyết khối van 
hai lá nhân tạo. Huyết khối van nhân tạo cũng gây rối loạn hoạt động van 
nhân tạo, tuy nhiên đây là biến cố cấp được điều trị khẩn bằng thuốc tiêu 
huyết khối hoặc phẫu thuật lại, do đó sự gia tăng áp lực động mạch phổi 
không đủ thời gian để gây dãn thất phải và hở van ba lá nặng mạn tính. 
Bằng chứng là ở 2 bệnh nhân hở van ba lá nặng, sau khi được phẫu thuật 
lại thay van hai lá nhân tạo mới (không kèm sửa van ba lá), mức độ hở 
van ba lá đã tự giảm xuống còn mức độ vừa (2+). 
4.5. Ảnh hưởng của tái hẹp/tái hở van hai lá trên tần suất tái hở van 
ba lá (mức độ trên 2+) xuất hiện sau phẫu thuật sửa van hai lá: 
Trong số các nguyên nhân hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu 
thuật sửa van hai lá, tái hẹp/hở van hai lá chiếm một vị trí rất quan trọng. 
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 25 bệnh nhân bị tái hẹp/hở van hai 
lá sau phẫu thuật sửa van hai lá trong đó có 10 bệnh nhân bị hở van ba lá 
nặng trên mức 2+, nhưng không có bệnh nhân nào có đủ tiêu chuẩn chẩn 
đoán thấp tim tái phát, điều này chứng tỏ hở van ba lá tái phát do thấp 
tim chiếm một tỉ lệ rất nhỏ trong số các nguyên nhân. Kết quả này cũng 
phù hợp với những thông tin trong y văn. 
Tái hẹp van hai lá sau sửa van có nguyên nhân chủ yếu là bệnh thấp 
tim tiến triển hoặc tái phát. Tái hở van hai lá ngoài nguyên nhân bệnh 
thấp tim còn có thể do nguyên nhân kỹ thuật. 
4.6. Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ định kỹ 
thuật can thiệp van ba lá có vòng đặt van hay không đặt vòng van: 
Kết quả khảo sát trong dân số nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có sự 
khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định can thiệp tạo hình van ba lá 
có đặt vòng van (48.02%) và không đặt vòng van (51.98%). Như vậy yếu 
tố lâm sàng và cận lâm sàng nào của bệnh nhân liên quan đến chỉ định 
phương pháp phẫu thuật? Kết quả khảo sát cho thấy các đặc điểm lâm 
sàng và cận lâm sàng ban đầu ở nhóm bệnh nhân được chỉ định can thiệp 
tạo hình van ba lá có đặt vòng van có tình trạng nặng (giá trị cao hơn) so 
20 
với nhóm không có đặt vòng van và sự khác biệt với ý nghĩa thống kê 
(p<0.05) bao gồm: giới tính, nhịp tim, tổn thương van hai lá, loại hở van 
ba lá, mức độ hở van ba lá (trên 2+), suy tim theo phân độ NYHA (trên 
II), đường kính vòng van ba lá, đường kính thất trái tâm trương, đường 
kính thất trái tâm thu, đường kính thất phải, đường kính nhĩ trái, và áp 
lực động mạch phổi tâm thu. Tuy nhiên, những yếu tố lâm sàng và cận 
lâm sàng nào thực sự liên quan đến quyết định được phương pháp can 
thiệp van ba lá bằng kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van hay 
không đặt vòng van? Chúng tôi đã khảo sát tỉ số chênh OR thông qua 
phương trình hồi quy đa biến để xác định yếu tố liên quan, đặc biệt đối 
với những biến số độc lập dạng định lượng hay danh định thứ tự được 
chuyển sang dạng định tính với giá trị ngưỡng, cụ thể mức độ hở van ba 
lá (trên 2+), đường kính vòng van ba là với ngưỡng (trên 35 mm), đường 
kính thất phải (trên 25 mm), áp lực động mạch phổi tâm thu (trên 55 
mmHg), còn lại đối với các biến định tính (nhị giá) thì được giữ nguyên. 
Kết quả về tỉ số chênh OR ghi nhận chỉ có những yếu tố sau: Rung 
nhĩ (1.81); Hở van ba lá thực thể (4.81); Mức độ hở van ba lá trên 2+ 
(3.37); Đường kính vòng van ba lá (4.01); Đường kính thất phải (2.17); 
Áp lực động mạch phổi tâm thu (2.01). Với tỉ số OR cho biết được số lần 
cao hơn giữa 2 nhóm bệnh nhân (có đặt vòng van và không đặt vòng 
van). Cụ thể “Mức độ hở van ba lá trên 2+” có OR = 3.37, nghĩa là tỷ lệ 
bệnh nhân có mức độ hở van ba lá (trên 2+) được chỉ định phẫu thuật tạo 
hình van ba lá có đặt vòng van cao hơn 3,37 lần so với chỉ định tạo hình 
không đặt vòng van. Qua kết quả khảo sát tỉ số chênh OR, chúng tôi ghi 
nhận những yếu tố ban đầu (trước phẫu thuật) có liên quan đến chỉ định 
phương pháp phẫu thuật van ba lá có đặt vòng van (sắp xếp theo thứ tự 
OR) bao gồm: (1) Hở van ba lá thực thể; (2) Đường kính vòng van ba lá 
dãn (trên 35 mm); (3) Mức độ hở van ba lá trên 2+; (4) Đường kính thất 
phải dãn (trên 25 mm); (5) Áp lực động mạch phổi nặng (trên 55 mmHg) 
và (6) Nhịp tim: rung nhĩ. 
Kết quả của chúng tôi phù hợp với tình trạng bệnh lý hở van ba lá 
thực thể có tỷ lệ bệnh nhân phải can thiệp bằng phương pháp tạo hình 
van ba lá kèm đặt vòng van cao hơn phương pháp không đặt vòng van. 
Tương tự, kết quả can thiệp van ba lá có đặt vòng van ở các bệnh nhân 
có đường kính vòng van ba lá dãn lớn, đường kính thất phải dãn, áp lực 
động mạch phổi tăng cao, rung nhĩ cao hơn so với nhóm can thiệp tạo 
hình van ba lá không vòng van, điều này cũng phù hợp trong y văn. Vì ở 
các bệnh nhân trước phẫu thuật đã có nhiều yếu tố kết hợp như vậy, nếu 
21 
chúng tôi sử dụng kỹ thuật tạo hình van ba lá không đặt vòng van thì sẽ 
không thu nhỏ được đường kính vòng van ba lá (vì đường kính của vòng 
van ba lá một khi đã dãn thì hiếm khi trở về kích thước bình thường) sau 
phẫu thuật van hai lá, nếu như không sử dụng kỹ thuật tạo hình có đặt 
vòng van. Rung nhĩ gây ứ đọng máu trong nhĩ trái và tăng áp lực nhĩ trái. 
Hậu quả là thành phần hậu mao mạch của tăng áp động mạch phổi được 
duy trì khiến cho sự dãn thất phải và dãn vòng van ba lá tiếp tục tiến 
triển sau mổ. 
Dreyfus và cộng sự cũng ghi nhận các yếu tố như: cao áp động mạch 
phổi, đường kính thất phải tăng với dãn vòng van ba lá (đường kính vòng 
van trên 35mm đo bằng siêu âm) và phân xuất tống máu thất phải thấp 
được xem như là các yếu tố nguy cơ của sự nặng lên hở van ba lá không 
được xử lý sau phẫu thuật van hai lá. Một số tác giả như Dreyfus và 
Tager đề nghị sửa van ba lá kèm theo khi phẫu thuật van hai lá dựa vào 
kích thước vòng van ba lá. Theo Dreyfus, nên sửa van ba lá kèm theo 
(bất kể mức độ hở van trước mổ là bao nhiêu) khi phẫu thuật van hai lá 
nếu kích thước vòng van ba lá tính từ mép trước-vách đến mép trước-sau 
đo trong khi phẫu thuật trên 70 mm. Matsuyama thì đề nghị sửa van ba lá 
kèm theo khi phẫu thuật van hai lá nếu nhĩ trái dãn nhiều (trên 60mm) 
hoặc bệnh nhân rung nhĩ ngay cả khi mức độ hở van ba lá trước phẫu 
thuật chỉ là 2+ (2/4). 
Hiện nay, các tác giả đã chấp nhận rằng tất cả các bệnh nhân với hở 
van ba lá ≥ 2+ nên trải qua sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van 
hai lá. Tuy nhiên, chỉ định ngoại khoa cho các bệnh nhân với hở van ba 
lá ≤ 2+ vẫn còn tranh luận. Những bệnh nhân với mức độ hở van ba lá ≤ 
độ 2, mức độ trầm trọng của dãn vòng van là một biến quan trọng khác 
nên được xem xét. 
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy những bệnh nhân hở van ba lá 
(trên 2+), đường kính của vòng van ba lá dãn, hở ba lá thực thể, áp lực 
động mạch phổi cao (trên 55 mmHg) và rung nhĩ trước phẫu thuật có 
nguy cơ cao bị hở van ba lá tăng nặng sau phẫu thuật. Từ kết quả nghiên 
cứu này tác giả đề nghị nên xem xét chỉ định sửa van ba lá kèm theo khi 
phẫu thuật van hai lá cho những bệnh nhân có những yếu tố này nhằm 
ngăn sự xuất hiện trễ của hở van ba lá tăng nặng sau phẫu thuật. 
4.7. Các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật can thiệp van ba lá: 
Việc xác định các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật van ba lá sau 
phẫu thuật trong thời gian dài có ý nghĩa thực tiễn giúp lựa chọn phương 
pháp can thiệp phẫu thuật phù hợp cho những bệnh nhân khác trong 
22 
tương lai nhằm ngăn ngừa sự tái hở van ba lá về lâu dài. Các yếu tố trước 
phẫu thuật có nguy cơ dẫn đến kết quả tốt hay xấu của phương pháp 
phẫu thuật hở van ba lá được xác định thông qua tỉ số nguy cơ HR xảy ra 
các biến cố tình trạng bệnh nặng sau phẫu thuật khi theo dõi bệnh nhân 
dài hạn. 
Kết quả khảo sát các yếu tố tiên lượng, chúng tôi ghi nhận chỉ có 
những yếu tố như: rung nhĩ, hở van ba lá thực thể, mức độ hở van ba lá 
ban đầu (trên 2+) và áp lực động mạch phổi tâm thu ban đầu cao, là 
những yếu tố có ảnh hưởng làm cho có sự khác biệt về kết quả phẫu 
thuật dài hạn giữa 2 nhóm bệnh nhân (nhóm phẫu thuật van ba lá theo 
phương pháp có đặt vòng van và không đặt vòng van). Tỉ số nguy cơ HR 
ghi nhận: Rung nhĩ (HR=1.75); Hở van ba lá thực thể (HR=1.95); Độ hở 
van ba lá ban đầu trên 2 (HR = 1.6); Áp lực động mạch phổi tâm thu trên 
55 mmHg (HR=1.35). Các yếu tố này cũng được ghi nhận tương tự như 
trong nghiên cứu của tác giả Tang. Các biến số tiên lượng kết quả phẫu 
thuật được tác giả Tang ghi nhận thông qua mô hình hồi quy tương xứng 
Cox cho thấy biến số “có đặt vòng van” là yếu tố độc lập tiên lượng cho 
kết quả không bị tái xuất hiện các triệu chứng liên quan đến tình trạng 
bệnh nặng. 
Tác giả Matsuyama cũng đã ghi nhận những bệnh nhân rung nhĩ 
trước phẫu thuật có nguy cơ hở van ba lá nặng sau phẫu thuật tăng có ý 
nghĩa (HR=9,2). 
Hở van ba lá thực thể liên quan đến việc tăng nguy cơ hở van ba lá 
(trên 2+) và tăng tình trạng suy tim theo phân độ NYHA 1 độ sau thời 
gian theo dõi trên 10 năm và kết quả phân tầng theo nhóm tạo hình 
không đặt vòng van và tạo hình có đặt vòng van chúng tôi ghi nhận 
nhóm tạo hình không đặt vòng có nguy cơ tăng tái hở van ba lá (trên 2+) 
là 1.95 lần với HR=1.95 (p<0.001), tăng tình trạng suy tim theo phân độ 
NYHA 1 độ là 1.98 lần với HR=1.98 (p<0.001). Tương tự, đường kính 
thất phải (VD) lớn (trên 35mm) trước phẫu thuật làm gia tăng nguy cơ 
hở van ba lá (trên 2+) là 1.6 lần với HR=1.6 (p=0.03), tăng tình trạng suy 
tim theo phân độ NYHA 1 độ là 1.7 lần với HR=1.7 (p=0.02). Mức độ 
hở van ba lá (3+&4+) chỉ có liên quan đến nguy cơ tăng tình trạng suy 
tim theo phân độ NYHA 1 độ là 1,64 lần với HR=1.64 (p=0.03). Kết quả 
của chúng tôi ghi nhận được nhiều yếu tố hơn tác giả Sung Ho Shinn, chỉ 
ghi nhận độ hở van ba lá trước phẫu thuật (trên 3+) có liên quan đến kết 
quả điều trị lâu dài giữa 2 nhóm với HR=2.21, p=0.021. 
23 
4.8. Ảnh hưởng của hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật đối 
với dự hậu của bệnh nhân: 
Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy rằng các bệnh nhân có 
hở van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá có tác động bất lợi đối với 
tình trạng cải thiện chức năng (suy tim theo phân độ NYHA). Kết quả 
nghiên cứu cho thấy bệnh nhân bị hở van ba lá nặng có tỷ lệ suy tim theo 
phân độ NYHA và suy tim phải cao hơn so với bệnh nhân không bị hở 
van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá. 
Không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu này ở lần tái khám gần 
nhất có phân độ suy tim theo NYHA IV hoặc có triệu chứng suy tim phải 
nặng không được kiểm soát bằng điều trị nội khoa. Chúng tôi cho rằng 
điều này góp phần quan trọng khiến cho tử vong trễ trong nghiên cứu 
thấp. 
KẾT LUẬN 
Qua các kết quả nghiên cứu, chúng tôi rút ra những kết luận như sau: 
1. Kết quả phẫu thuật van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá ở 
nhóm bệnh nhân được tạo hình van ba lá có đặt vòng van tốt hơn so với 
nhóm bệnh nhân không đặt vòng van tại các thời điểm ngắn hạn, trung 
hạn và dài hạn. Các yếu tố trước phẫu thuật tiên lượng kết quả dài hạn 
của phẫu thuật van ba lá bao gồm: rung nhĩ, hở van ba lá thực thể, mức 
độ hở van ba lá (trên 2+) và áp lực động mạch phổi (trên 55 mmHg). 
2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phẫu thuật van ba 
lá bao gồm: kỹ thuật sửa van ba lá, rung nhĩ, hở van ba lá thực thể, mức 
độ hở van ba lá (trên 2+), áp lực động mạch phổi (trên 55 mmHg), diễn 
tiến của thấp tim tiến triển, tái hẹp/tái hở van hai lá (sau sửa van hai lá) 
và rối loạn hoạt động van hai lá nhân tạo (sau thay van hai lá). 
24 
KIẾN NGHỊ 
1. Khi phẫu thuật điều trị bệnh van hai lá, nếu có hở van ba lá mức 
độ trung bình trở lên (trên 2+), áp lực động mạch phổi tăng cao và dãn 
thất phải thì phải kết hợp sửa van ba lá theo kỹ thuật có đặt vòng van. 
2. Cần xem xét đến những yếu tố dự báo kết quả dài hạn của sửa van 
ba lá trong việc điều trị phẫu thuật van hai lá có kèm sửa van ba lá, để 
ngăn ngừa diễn tiến của tái hở van ba lá về lâu dài. 
 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
1. Trương Nguyễn Hoài Linh, Nguyễn Văn Phan, Phạm Thọ Tuấn 
Anh (2014), “Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh 
hở van 3 lá ở những bệnh nhân phẫu thuật van hai lá tại Viện Tim 
TP.HCM”, Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 18 (3), trang 
348-353. 
2. Trương Nguyễn Hoài Linh, Nguyễn Văn Phan, Phạm Thọ Tuấn 
Anh (2014), “Những yếu tố liên quan đến chỉ định can thiệp bệnh 
hở van 3 lá đồng thời trong phẫu thuật van hai lá tại Viện Tim 
TP.HCM”, Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 18(5), trang 
101-106. 
3. Trương Nguyễn Hoài Linh, Nguyễn Văn Phan, Phạm Thọ Tuấn 
Anh (2014), “Kết quả lâu dài của điều trị bệnh hở van ba lá ở bệnh 
nhân phẫu thuật van hai lá tại Viện Tim TP.HCM từ năm 2000-
2012”, Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 18(4), trang 85-93. 
4. Trương Nguyễn Hoài Linh, Nguyễn Văn Phan, Phạm Thọ Tuấn 
Anh (2014), “Kết quả lâu dài phẫu thuật tạo hình van 3 lá có đặt 
vòng van và tạo hình không vòng van tại Viện Tim TP.HCM từ 
năm 2000-2012”, Tạp chí Y Học Thực Hành, Số 4(914), trang 103-
108.