Điều trị sinh học bằng thuốc ức chế tnf - Alpha, nhân một trường hợp viêm cột sống dính khớp nặng, kháng trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 137
ĐIỀU TRỊ SINH HỌC BẰNG THUỐC ỨC CHẾ TNF - ALPHA, 
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP NẶNG, 
KHÁNG TRỊ 
Lê Anh Thư* 
TÓM TẮT 
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh lý quan trọng nhất trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh 
âm tính (bao gồm: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, hội chứng reiter, viêm khớp vảy nến, bệnh lý 
cột sống ở bệnh nhân viêm ruột, và các viêm cột sống không xác định khác). Đây là một dạng viêm khớp mạn 
tính, diễn biến âm thầm, rất khó chẩn đoán lúc mới mắc nhưng có thể tiến triển gây tàn phế nặng nề do quá trình 
viêm kéo dài làm calci hóa hệ thống dây chằng quanh cột sống và khớp, hình thành các cầu xương gây dính các 
thân đốt sống và các khớp. Bệnh thường mắc ở tuổi trẻ và kéo dài suốt cuộc đời, gây đau đớn, giảm sút các chức 
năng (do biến dạng vóc dáng) và giảm chất lượng sống. Tuy còn chưa rõ căn nguyên nhưng đã xác định rõ bệnh 
có liên quan chặt chẽ đến cơ địa (HLA- B27) và vai trò của các vi khuẩn (đường niệu, sinh dục, tiêu hóa). 
Những năm gần đây, hiệu quả của trị liệu sinh học bằng các chất kháng Yếu tố hoại tử u nhóm alpha cho những 
thể bệnh nặng đã được khẳng định. Trị liệu này có thể ngăn ngừa được tổn thương cấu trúc ở cột sống và các 
khớp, giúp người bệnh tránh khỏi tàn phế. Chúng tôi báo cáo một trường hợp tại khoa Nội Cơ Xương Khớp - 
BVCR, bệnh nhân còn rất trẻ, bị VCSDK nặng, đã thất bại với các trị liệu truyền thống. Bệnh nhân được sử dụng 
trị liệu sinh học bằng etanercept (ENBREL), một chất kháng TNF-alpha mới có mặt tại Việt Nam, trị liệu đã 
mang lại kết quả rất khả quan cho người bệnh 
Từ khóa: viêm cột sống dính khớp, Yếu tố hoại tử u nhóm alpha 
SUMMARY 
BIOLOGICAL THERAPY WITH ANTI TNF-ALPHA DRUG IN A SEVERE, REFRACTORY 
ANKYLOSING SPONDYLITIS CASE 
Le Anh Thu* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 137-143 
Ankylosing spondylitis (AS) is the most important disease in the group of seronegative 
spondyloarthropathies, which includes ankylosing spondylitis (AS), reactive arthritis (ReA), reiter syndrome 
(RS), psoriatic arthritis (PsA), spondyloarthropathy associated with inflammatory bowel disease (IBD) and other 
undifferentiated spondyloarthropathies (USpA). Ankylosing spondylitis is an insidious disease, which is often 
difficult to diagnose in the early stages but can cause progressive and severe disability due to long-term 
inflammation and consequent calcification of ligaments and tendons in the spine and joints. The disease typically 
begins in adolescents and young adults but affects them for the rest of their lives, causing functional impairment 
(due to abnormal posture) and reduced quality of life. The cause of the disease is unknown, but it is likely 
contributed by both genes (HLA B27) and infection (in urogenital or digestive tracts). In recent years, the efficacy 
of biological therapy, particularly anti TNF-alpha therapy, in AS has been proven. The therapy can inhibit the 
progression of structural damages to the spine and joints and helps prevent severe and early disability. We present 
here a very young patient with severe, refractory ankylosing spondylitis treated at Rheumatology Department of 
Cho Ray Hospital. He received biological therapy with etanercept (ENBREL), an anti TNF - alpha drug, and the 
response was excellent. 
* Khoa Nội Cơ Xương Khớp 
Tác giả liên lạc: PGS TS BS Lê Anh Thư ĐT: 0903 856 255 Email: thuleanh12@yahoo.com 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 138
Key words: Ankylosing spondylitis, Tumor Necrosis Factor Alpha 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một 
bệnh viêm khớp mạn tính thường gặp ở nam 
giới, tuổi trẻ, thậm chí rất trẻ (thanh - thiếu niên), 
bệnh diễn biến âm thầm, rất khó chẩn đoán lúc 
mới mắc (nhiều người chỉ biểu hiện bằng những 
đợt đau thắt lưng) nhưng có thể tiến triển gây 
tàn phế nặng nề do quá trình viêm kéo dài làm 
calci hóa hệ thống dây chằng quanh cột sống, 
hình thành các cầu xương giữa các thân đốt sống 
làm dính và cứng cột sống cổ, cột sống lưng – 
thắt lưng, bệnh cũng có thể gây các tổn thương 
tại khớp (khớp háng, khớp gối khớp vai làm 
dính khớp, gây tàn phế rất sớm cho người bệnh. 
Các trị liệu truyền thống bằng thuốc kháng viêm 
không steroid và sulfasalazine hoặc 
methotrexate đã giúp nhiều bệnh nhân thoát 
khỏi tàn phế, tuy nhiên cũng có những bệnh 
nhân không đáp ứng với các trị liệu này, họ phải 
đối mặt với suy giảm chức năng vận động, chức 
năng hô hấp, khả năng làm việc, giảm chất 
lượng sống vì đau đớn kéo dài, vì thay đổi vóc 
dáng (bị dính và cứng các đốt sống), vì bị dính 
và mất chức năng của các khớp ngoại biên (đặc 
biệt khớp háng và khớp gối)(1,7). Việc áp dụng các 
tiêu chuẩn chẩn đoán mới, việc áp dụng phương 
pháp chẩn đoán hình ảnh bằng MRI đã cho phép 
chẩn đoán bệnh sớm(4,8) hơn đồng thời việc áp 
dụng các chỉ số BASDAI (Bath Ankylosing 
Spondylitis Disease Activity Index) để đánh giá 
hoạt tính của bệnh, chỉ số BASFAI (The Bath 
Ankylosing Spondylitis Functional Index) để 
đánh giá tổn thương chức năng của bệnh(1,2,6) đã 
giúp cho việc chỉ định điều trị thích hợp, theo 
dõi và đánh giá hiệu quả điều trị tốt hơn. 
Từ những năm đầu thế kỷ 21, các thuốc sinh 
học, ức chế TNF-alpha đã mang lại mang lại kết 
quả tốt cho những trường hợp VCSDK nặng 
không đáp ứng với điều trị cơ bản truyền thống 
(còn gọi là kháng trị)(1,7,3). Tuy nhiên, vì điều kiện 
kinh tế, nhóm thuốc này mới có mặt ở nước ta 
trong thời gian gần đây và cũng chính vì lý do 
này việc sử dụng liệu pháp này cho bệnh nhân 
bị VCSDK nặng (cho dù có chỉ định) ở nước ta 
còn có khá nhiều trở ngại. 
Bệnh án lâm sàng dưới đây là một trường 
hợp đầu tiên sử dụng trị liệu sinh học bằng 
etanercept (ENBREL), một chất kháng TNF-
alpha tại khoa Nội Cơ Xương Khớp, BVCR cho 
một bệnh nhân trẻ bị Viêm cột sống dính khớp 
nặng, kháng trị và kết quả mang lại tuyệt vời 
đúng như chúng tôi mong đợi, bệnh nhân hoàn 
toàn bình phục (lui bệnh hoàn toàn), tiếp tục đi 
học và trở lại với cuộc sống bình thường. 
BỆNH ÁN LÂM SÀNG 
Bệnh nhân Nguyễn Đức Thượng H., nam, 
sinh 1992, ở Long An 
Nhập viện ngày 22 tháng 10 năm 2011 
Lý do vào viện: Sưng, đau các khớp, hạn chế 
vận động các khớp và cột sống 
Bệnh sử 
Từ tháng 10/2010 bệnh nhân bị đau cột 
sống thắt lưng, sưng đau 2 khớp gối, đau, hạn 
chế vận động 2 khớp vai,. được nhập điều 
trị tại Bệnh viện Nhi Đồng II, TP HCM. Bệnh 
nhân được chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp 
thiếu niên tái phát, được điều trị Methotrexate 
10mg hàng tuần và thuốc kháng viêm không 
steroid. Sau hơn 6 tháng (6/2011), tình trạng 
viêm khớp không thuyên giảm, xuất hiện 
thêm giảm thị lực, được chẩn đoán Viêm 
màng bồ đào, đã được chỉ định dùng 
corticosteroid (Medrol 40mg hàng ngày) và 
dùng thêm Sulfasalazine 2000mg hàng ngày, 
tình trạng thị lực có cải thiện nhưng tình trạng 
viêm khớp không thuyên giảm, xuất hiện các 
tác dụng phụ của corticosteroid: tăng huyết 
áp, phù mặt, mụn mủ ở mặt và lưng, teo cơ 
ngoại biên). Từ tháng 8/2011, bệnh nhân được 
bổ xung thêm Imurel 50mg hàng ngày, thuốc 
hạ huyết áp (amlodipin 10 mg hàng ngày) tình 
trạng bệnh không cải thiện 
Bệnh nhân được chuyển đến Khoa Nội Cơ 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 139
Xương Khớp Bệnh viện Chợ Rẫy ngày 
22/10/2011, trong tình trạng nặng, sốt, mệt, phù 
mặt và toàn thân, sưng nóng đau nhiều khớp (2 
khớp gối, 2 khớp cổ chân, 2 khớp khuỷu tay), 
đau cột sống thắt lưng, teo cơ các chi, cơ cạnh cột 
sống, hạn chế vận động nặng (phải ngồi xe lăn) 
, giảm thị lực (6/10) 
Tiền sử 
Bị bệnh từ 10/2005 (năm 13 tuổi (cách nay > 7 
năm) 
Đau CSTL, sưng đau các khớp lớn (gối, cổ 
chân, vai) 
Được điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng II bằng 
Sulfasalazine. Sau hơn một năm, bệnh thuyên 
giảm, đầu năm 2007 bệnh nhân được ngưng 
điều trị. 
Bệnh đã tái phát vào tháng 10/2010 
Lúc vào viện 
Sốt, đau nhức tất cả các khớp, sưng nóng hạn 
chế vận 2 khớp gối, 2 khớp cổ chân, 2 khớp 
khuỷu tay, không đi lại được (phải đi xe lăn), 
mặc dù đang dùng 32mg methylprednisolone (2 
viên Medrol 16mg mỗi ngày) 
Đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng 
kéo dài 
Mặt tròn (vẻ mặt cushing), teo cơ ở các chi và 
cạnh cột sống 
Giảm thị lực do Viêm màng bồ đào (có cải 
thiện sau khi dùng corticosteroid) 
Tăng huyết áp (đang được kiểm soát bằng 
amlodipin 10mg hàng ngày) 
Các xét nghiệm lúc vào viện 
Các xét nghiệm đáng giá mức độ viêm tăng 
rất cao : VS 120/168, CRP 24 mg/l 
Các tự kháng thể RF và Anti CCP đều âm 
tính 
X Quang khung chậu, có hình ảnh viêm 
khớp cùng chậu 2 bên GĐ II 
Kết hợp giữa các biểu hiện lâm sàng như đau 
kéo dài ở cột sống thắt lưng kèm hạn chế vận 
động, viêm các khớp lớn ngoại biên, đáp ứng 
kém với corticosteroid, viêm màng bồ đào các 
kết quả Xét nghiệm và hình ảnh nêu trên, trên 
bệnh nhân nam giới, trẻ tuổi, và một tiền sử 
bệnh đã ghi nhận, chúng tôi thống nhất chẩn 
đoán xác định 
Chẩn đoán 
Viêm cột sống dính khớp thiếu niên nặng, 
không đáp ứng với các điều trị kinh điển, 
cushing do thuốc, tăng huyết áp, viêm màng 
bồ đào 
Bệnh nhân được chỉ định điều trị sinh học 
với một chất kháng TNF α - ENBREL 
Với liều dùng: 50mg tiêm dưới da hàng tuần 
Ngay sau lần chích thuốc đầu tiên, bệnh 
nhân giảm sốt, giảm sưng đau các khớp nhiều 
(khoảng 50%), bệnh nhân tự ngồi dậy, tự bưng 
chén và ăn uống 
Sau liều chích thứ hai, bệnh nhân hết sốt, các 
khớp giảm sưng, giảm đau rất nhiều, bệnh nhân 
được xuất viện để trở lại trường đại học (sau gần 
1 năm nghỉ học) 
Sau 1 tháng, bệnh nhân chỉ còn sưng ở 2 khớp 
gối, đau khi đi nhiều và lên xuống cầu thang, có 
thể theo học hàng ngày ở trường, các chỉ số xét 
nghiệm về viêm giảm rất nhiều (VS 60/86, CRP 
12mg/l), bệnh nhân được giảm liều thuốc kháng 
viêm, medrol 16 mg uống hàng ngày 
Sau 3 tháng, còn sưng nhẹ khớp gối P, đau 
khi lên xuống cầu thang, bệnh nhân đi học 
đều khi đi nhiều, các chỉ số xét nghiệm về 
viêm giảm tiếp tục cải thiện (VS 50/62, CRP 
8mg/l), liều thuốc KV được giảm, chỉ còn 
Medrol 8 mg hàng ngày 
Sau 6 tháng, hoàn toàn hết sưng khớp, sức 
khỏe cải thiện rõ, giảm phù mặt, bớt teo cơ, bệnh 
nhân đi đứng, sinh hoạt, học tập bình thường, 
các chỉ số xét nghiệm về viêm tiếp tục cải thiện 
(VS 30/46, CRP 4mg/l), bệnh nhân được giảm 
liều thuốc KV xuống Medrol 4 mg hàng ngày 
Sau 9 tháng, tình trạng chung cải thiện rất 
tốt, hết phù mặt, ổn định huyết áp (chỉ dùng 
amlodipin 5 mg hàng ngày), các cơ ở chi hồi 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 140
phục hoàn toàn, bệnh nhân sinh hoạt, học tập 
bình thường, các chỉ số xét nghiệm về viêm hoàn 
toàn ổn định (VS 15/26, CRP 2mg/l), được ngưng 
hoàn toàn thuốc kháng viêm và được đánh giá 
Lui bệnh hoàn toàn 
Bệnh nhân được tiếp tục dùng thuốc cho đến 
12 tháng và tháng 10 năm 2012, bệnh được 
ngưng trị liệu sinh học, với kết quả được đánh 
giá: Đáp ứng tốt với điều trị sinh học bằng 
ENBREL, đạt được kết quả lui bệnh hoàn toàn 
Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi hàng 
tháng, và cho đến nay, tháng 3/2013, sau khi 
ngưng thuốc 6 tháng, bệnh nhân hoàn toàn ổn 
định, tham gia học tập, sinh hoạt bình thường 
BÀN LUẬN 
Về bệnh nhân cụ thể nêu trên 
Khởi bệnh từ tuổi thiếu niên (13 tuổi), đã 
được điều trị tại bệnh viên Nhi Đồng II, một 
bệnh viên lớn với các chuyên gia hàng đầu về 
Nhi Khoa của TP HCM với chẩn đoán Viêm 
khớp vô căn ở thiếu niên (Juvenile Idiopathic 
Arthritis – JIA), được điều trị phù hợp và bệnh 
đã ổn định trong một thời gian dài (từ 2007 đến 
2010). Ở trẻ em, Viêm khớp vô căn ở thiếu niên 
bao gồm tất cả các thể viêm khớp mạn tính. 
Khi bệnh tái phát, bệnh tiến triển nặng khá 
nhanh kèm theo biểu hiện ở mắt là viêm màng 
bồ đào, bệnh nhân đã được tiếp nhận tại bệnh 
viện Nhi Đồng II, được điều trị tích cực với việc 
phối hợp các thuốc chống thấp cổ điển như 
sulphasalazine, methotrexate và sau này cả 
azathioprine (Imurel) nhưng bệnh vẫn không 
thuyên giảm. Vì tình trạng viêm nặng nề ở các 
khớp, vì tình trạng viêm màng bồ đào ảnh 
hưởng lớn tới thị lực, vì không đáp ứng với các 
thuốc kháng viêm không có steroid, bệnh nhân 
đã được dùng corticosteroid liều khá cao (0,5 - 
1mg/kg/ngày) và kéo dài. Tuy nhiên, tình trạng 
bệnh không cải thiện, bệnh nhân xuất hiện hàng 
loạt vấn đề liên quan đến corticosteroid như 
tăng huyết áp, phù mặt, teo cơ ở chi, nổi mụn 
mủ ở lưng và mặt. 
Bệnh nhân được chuyển tới bệnh viện Chợ 
Rẫy, với các biểu hiện viêm và hạn chế vận động 
của cột sống lưng - thắt lưng, tình trạng viêm 
nặng tại các khớp lớn, tình trạng viêm màng bồ 
đào, các XN và hình ảnh XQ của khớp cùng 
chậu, chúng tôi đã chẩn đoán xác định đây là 
trường hợp Viêm khớp vô căn thiếu niên thể cột 
sống nặng hay còn gọi Viêm cột sống dính khớp 
thiếu niên thể nặng không đáp ứng với các điều 
trị kinh điển, bệnh nhân còn có biểu hiện ngoài 
khớp nặng là viêm màng bồ đào và có các biến 
chứng của corticosteroid (vẻ mặt Cushing và 
tăng huyết áp). 
Với tình trạng này, trị liệu sinh học là giải 
pháp duy nhất có thể giúp bệnh nhân, khống 
chế được tất cả các biểu hiện toàn thân, tại 
khớp và ngoài khớp của bệnh. Rất may mắn là 
tại thời điểm đó, tháng 10/2011, một thuốc 
sinh học kháng TNF α đầu tiên là etanercept 
(Enbrel) đã có mặt tại Việt Nam và bệnh nhân 
cũng chính là trường hợp Viêm cột sống dính 
khớp nặng đầu tiên được sử dụng Enbrel tại 
bệnh viện Chợ Rẫy. 
Mặc dù là trường hợp đầu tiên nhưng chúng 
tôi đã có rất nhiều thông tin từ các nước phát 
triển và các nước trong khu vực (vì thuốc đã có 
mặt trên thị trường Mỹ từ 2001, đã có mặt ở 
nhiều quốc gia châu Á từ 5 – 7 năm nay). Và 
đúng như những gì chúng tôi mong đợi, thuốc 
đã có tác dụng rất sớm và cải thiện tình trạng 
bệnh rất nhanh, có thể giảm và ngưng 
corticosterod sớm (theo diễn biến chúng tôi mô 
tả ở trên). Hiện nay, sử dụng các thuốc kháng 
TNF α cho nhóm bệnh bệnh lý cột sống thể 
huyết thanh âm tính nặng, đã trở thành thường 
quy tại Khoa Nội Cơ Xương Khớp Bệnh viện 
Chợ Rẫy. 
Về vần đề chẩn đoán và chẩn đoán sớm 
bệnh VCSDK 
Trên thực tế, viêm cột sống dính khớp vẫn 
còn là một bệnh lý chưa được chẩn đoán xác 
định đúng và tất nhiên chưa được điều trị phù 
hợp từ đầu(5). Nhiều bệnh nhân được chẩn đoán 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 141
xác định rất trễ, khi đã cứng và hạn chế nặng nề 
vận động của cột sống (cổ và thắt lưng), thậm chí 
dính toàn bộ 2 khớp háng (sau khởi bệnh 6 – 10 
năm), nhiều bệnh nhân sa lầy vào các thuốc 
kháng viêm nhóm corticosteroid, khiến cho tình 
trạng bệnh càng nặng nề hơn, khó kiểm soát 
hơn, cũng có nhiều bệnh nhân, tuy được chẩn 
đoán đúng nhưng lại không được điều trị phù 
hợp, do vậy, bệnh cũng không được kiểm soát. 
Vì bệnh thường khởi phát khi còn rất trẻ 
(teenage), nên các di chứng nặng của bệnh làm 
cho người bệnh bị tàn phế từ khi còn rất trẻ, đây 
thực sự là một bi kịch cho người bệnh, một gánh 
nặng cho mỗi gia đình và xã hội. 
Như vậy làm thế nào để có thể chẩn đoán 
sớm và điều trị sớm cho bệnh lý này nhằm 
phòng tránh các biến chứng nặng nề gây tàn phế 
của bệnh, nâng cao chất lượng sống cho người 
bệnh là điều vô cùng quan trọng. Trong nhiều 
năm gần đây, nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật chẩn 
đoán hình ảnh, nhất là chụp MRI cột sống và 
khớp cùng chậu đã giúp chẩn đoán được bệnh 
VCSDK ở giai đoạn sớm, nhiều phương pháp 
điều trị mới, đặc biệt là điều trị sinh học cho kết 
quả khả quan, làm thay đổi diễn tiến và tiên 
lượng của bệnh. 
Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VCSDK 
trước đây như: Tiêu chuẩn Rome năm 1961 hoặc 
tiêu chuẩn New York (1966 cải tiến năm 1984), 
tiêu chuẩn Amor 1990 có nhiều hạn chế trong 
việc chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm do tiêu 
chuẩn về hình ảnh chủ yếu dựa vào tổn thương 
khớp cùng chậu trên X quang (biểu hiện này 
thường xuất hiện rất muộn). Hiệp hội đánh giá 
bệnh lý Cột sống Thế giới (Assessment of 
SpondyloArthritis International Society – ASAS) 
và nhóm nghiên cứu viêm cột sống châu Âu 
(European Spondyloarthropathy Study Group – 
ESSG) đã đưa ra các tiêu chuẩn sử dụng kỹ thuật 
MRI và xét nghiệm HLA B27 để chẩn đoán bệnh 
sớm hơn và chính xác hơn. 
Tiêu chuẩn ESSG 
Viêm đau cột sống hoặc viêm màng hoạt 
dịch khớp (viêm khớp không đối xứng, chủ yếu 
khớp ở 2 chi dưới) 
Và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn dưới 
đây: 
- Tiền sử gia đình có người thân bị viêm cột 
sống dính khớp 
- Vảy nến 
- Bệnh lý viêm ruột 
- Viêm niệu đạo, viêm cột sống cổ hoặc 
tiêu chảy cấp trong vòng 1 tháng trước khi 
viêm khớp 
- Viêm gân 
- Đau hoặc viêm khớp cùng chậu 
Tiêu chuẩn ASAS 
Bệnh nhân đau cột sống ≥ 3 tháng và tuổi < 45 
Viêm khớp cùng chậu trên chẩn đoán hình 
ảnh (trên MRI hoặc trên X quang theo tiêu chuẩn 
New York) và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn 
sau: 
- Viêm đau cột sống 
- Viêm khớp 
- Viêm màng bồ đào 
- Viêm ngón tay (dactylitis) 
- Vảy nến 
- Bệnh Crohn/ viêm đại tràng 
- Đáp ứng với thuốc kháng viêm không 
steroid 
- Tiền sử gia đình có bị VCSDK 
- Có kháng nguyên HLA- B27 
- CRP hoặc VS tăng 
Hoặc có kháng nguyên HLA B27 và có ít 
nhất 2 tiêu chuẩn nêu trên 
Hiện nay, các tiêu chuẩn này có thể áp dụng 
rộng rãi để chẩn đoán sớm bệnh VCSDK, khi 
chưa có biểu hiện viêm dính khớp hoặc cột sống 
trên lâm sàng và X quang. 
Về việc điều trị bệnh VCSDK, đòi hỏi phải 
điều trị toàn diện và tích cực 
VCSDK được xếp vào các bệnh lý hệ thống 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 142
(systemic diseases) với các tổn thương tại khớp 
và cột sống, tổn thương ngoài khớp và các biểu 
hiện toàn thân, ở nhiều mức độ khác nhau, các 
thể nặng và kháng trị có thể gây tàn phế rất sớm 
và rất nặng nề. Để bảo vệ được chức năng vận 
động, ngăn ngừa tàn phế, bệnh đòi hỏi một trị 
liệu toàn diện và tích cực(1,7). 
Điều trị toàn diện bao gồm: điều trị triệu 
chứng (đau, viêm, cứng khớp và cột sống bằng 
các thuốc kháng viêm, giảm đau, giãn cơ), điều 
trị cơ bản bằng các thuốc có thể thay đổi diễn 
tiến của bệnh (Disease-modifying 
antirheumatic drugs - DMARDs) để giảm tiến 
trình bệnh, các phương pháp ngoài thuốc như 
dinh dưỡng, luyện tập, vật lý trị liệu - phục hồi 
chức năng, ngoại khoa chỉnh hình (ở giai đoạn 
muộn khi đã có biến chứng dính khớp, biến 
dạng cột sống), điều trị nâng đỡ tổng trạng và 
chăm sóc về mặt tâm lý – xã hội 
Điều trị tích cực là việc sử dụng nhóm thuốc 
DMARDs sinh học nhắm vào các mắt xích quan 
trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh, như TNF 
alpha (còn gọi là điều trị nhắm đích - targeted 
therapy) cho những thể nặng, kháng với các 
DMARDs cổ điển. 
Việc tiếp cận và áp dụng thuốc sinh học 
(cho bệnh nhân bị VCSDK nặng, không đáp 
ứng với điều trị kinh điển là một tiến bộ quan 
trọng trong điều trị, giúp ngăn chặn tiến triển 
gây tàn phế của bệnh, cải thiện nhanh được 
các triệu chứng lâm sàng, nâng cao chất lượng 
sống của người bệnh. Tuy nhiên, vì chi phí 
điều trị rất cao (khoảng 25.000.000 – 30.000.000 
đồng/ mỗi tháng), nên thuốc cần được chỉ 
định chặt chẽ (cho các thể nặng và kháng với 
các DMARDs cổ điển). Ở các nước phát triển 
và nhiều nước trong khu vực, bảo hiểm y tế đã 
thanh toán chi phí này cho người bệnh. Hy 
vọng trong tương lai, Bảo hiểm y tế nước ta 
quan tâm đến vấn đề này, giúp cho người 
bệnh nặng có cơ hội tiếp cận các trị liệu tích 
cực, ngăn chặn các tiến triển nặng của bệnh. 
Để đánh giá mức độ nặng của bệnh, một số 
chỉ số lâm sàng cần được đánh giá, trong đó có 2 
chỉ số quan trọng: chỉ số BASDAI (Bath 
Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) 
để đánh hoạt tính của bệnh và chỉ số BASFAI 
(The Bath Ankylosing Spondylitis Functional 
Index) để đánh giá chức năng hoạt động của 
người bệnh. Các chỉ số này còn được sử dụng 
để đánh giá tình trạng chung của bệnh và 
đánh giá đáp ứng điều trị một cách hệ thống. 
Nhóm nghiên cứu viêm cột sống châu Âu 
(ASAS) khuyến cáo tiêu chuẩn áp dụng điều trị 
sinh học bằng các thuốc ức chế TNF – alpha cho 
các trường hợp sau: 
- Chẩn đoán xác định VCSDK 
- Bệnh tiến triển ≥ 4 tuần, chỉ số BASDAI ≥ 4 
Thể cột sống thất bại với ít nhất 2 loại NSAID 
khác nhau 
Thể viêm khớp ngoại biên không đáp ứng 
với sulfasalasine 
Thể viêm gân không đáp ứng với điều trị tại 
chỗ bằng corticosteroid 
Tuy nhiên, cần chú ý một số chống chỉ định: 
bệnh nhân có thai hoặc cho con bú, bệnh nhân có 
nhiễm trùng mạn kể cả có nguy cơ nhiễm trùng 
mạn (đặc biệt là lao và viêm gan), bệnh nhân có 
tiền sử gia đình bị lupus hoặc xơ cứng rải rác, 
bệnh nhân bị bệnh lý ác tính. 
Và trong suốt quá trình điều trị, việc theo dõi 
theo quy trình là điều bắt buộc 
Ở Việt Nam, các thuốc ức chế TNF–alpha 
mới có mặt ở thị trường trong thời gian gần đây, 
Etanercept – Enbrel của công ty Pfizer (tháng 6/ 
2011), Infliximab –Remicade của Công ty Janssen 
Cilag (tháng 11/ 2012). Các thuốc này đã được 
đưa vào Hướng dẫn điều trị bệnh VCSDK của 
Hội Thấp khớp học Việt Nam, của Bệnh Viện 
Chợ Rẫy từ 2011. 
Các trị liệu sinh học cho ứng dụng bệnh 
VCSDK 
Các nghiên cứu về điều trị sinh học trong 
VCSDK thường được bắt nguồn từ kết quả của 
các trị liệu này cho bệnh Viêm khớp dạng thấp 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 143
(VKDT). Tuy nhiên không phải trị liệu sinh học 
nào cho VKDT cũng có kết quả cho VCSDK. Các 
nghiên cứu đã cho thấy các thuốc ức chế TNF–
alpha có hiệu quả trên tất cả các thể của VCSDK 
(thể cột sống, thể khớp ngoại biên và thể viêm 
điểm bám gân) vì thuốc đã tác động ức chế vai 
trò gây viêm và hủy hoại khớp của yếu tố hoại tử 
u nhóm alpha (TNFα)(3) nên: 
- Ức chế sản xuất các cytokine tiền viêm và 
các chất hóa học trung gian gây tình trạng viêm 
của các Đại thực bào 
- Ức chế việc sản xuất các phân tử kết dính 
của các tế bào nội mạc 
- Giảm tổng hợp các men tiêu protein cơ bản 
(Metalloprotein) của các tế bào hoạt dịch 
- Ngăn chặn tác động lên các tế bào hủy 
xương, giữ cân bằng giữa hủy xương và tạo 
xương, ngăn cản các tổn thương phá hủy xương 
Thuốc cần được sử dụng sớm, ngay khi có 
tiên lượng nặng, để tránh các tổn thương hủy 
hoại tới cấu trúc và chức năng của khớp. 
KẾT LUẬN 
Bệnh VCSDK là một bệnh viêm khớp mạn 
tính hệ thống, thường gặp và thường gây tàn 
phế cho người bệnh ngay từ khi rất trẻ nếu 
không được chẩn đoán và điều trị đúng. Việc áp 
dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán mới nhất là 
phương pháp chẩn đoán hình ảnh MRI cho phép 
chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm. Áp dụng các 
phương pháp điều trị một cách đồng bộ và toàn 
diện sẽ tránh được các di chứng nặng nề của 
bệnh. Các thuốc sinh học ức chế TNF-alpha đã 
mang lại kết quả tốt cho những trường hợp 
VCSDK nặng không đáp ứng với điều trị cơ bản 
kinh điển, như bệnh nhân đã nêu trên, tuy 
nhiên, chi phí điều trị cho những thuốc này còn 
khá cao so với thu nhập của đại đa số người 
bệnh, đây là một trở ngại rất lớn cho việc việc áp 
dụng liệu pháp này cho bệnh nhân bị VCSDK ở 
nước ta hiện nay. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Braun J. et al, (2010) Update of the ASAS/EULAR 
recommendations for the management of ankylosing 
spondylitis, Ann rheum dis 70:896–904. 
2. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG (1994) A new approach to 
defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath 
Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J 
Rheumatol;21:pp 2286 -2291. 
3. Kim TH, Uhm WS, Robert D (2005) Pathogenesis of 
ankylosing of spondylitis and reactive arthritis. Curr Opin 
Rheumatol; 17: pp 400 - 405. 
4. Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X. (2009). The Early 
Disease Stage in Axial Spondylarthritis. Arthritis and 
Rheumatism; vol 60: pp 717 – 727. 
5. Saced A et al. (2007). Ankylosing spondylitis: recent 
breakthroughs in diagnostisis and treatement. JCCA; 51(4): pp 
249 -260. 
6. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J (2009). The 
Assessement of SpondyloArthritis International Society 
(ASAS) handbook: 1 guide to assess spondylarthritis. Ann 
Rheum Dis; 68: pp 1111 – 1144 
7. Silman AJ, Smolen JS, Silman AJ, Smolen JS (2008) 
Spondylopathies Rheumatology 4th Edition. Mosby Elservier 
Volume 2 : 1099 – 1206. 
8. Walter P, Rober D (2005). Spondyloarthritis Research 
Consortium of Canada Magnetic Resonance Imaging Index 
For Assessment Of Sacroiliac Joint Inflammation In 
Ankylosing Spondylitis. Arthritis and Rheumatism; vol 53: pp 
703 – 709. 
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ 
Chỉ số BASDAI để đánh hoạt tính của bệnh VCSDK. 
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index: 
Chỉ số BASFAI để đánh giá chức năng hoạt động của người 
bệnh 
Bath Ankylosing Spondylitis Functional Inde. 
Hiệp hội đánh giá bệnh lý Cột sống Thế giới. 
Assessment of SpondyloArthritis International Society 
– ASAS 
Nhóm nghiên cứu viêm cột sống châu Âu 
European Spondyloarthropathy Study Group – ESSG 
Thuốc chống thấp cải thiện được diễn tiến của bệnh 
Disease-modifying antirheumatic drugs – DMARDs 
Ngày nhận bài: 09/02/2013 
Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/08/2013 
 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014