Tóm tắt Luận án Thực trạng nhiễm norovirus và mối liên quan với kháng nguyên nhóm máu ở bệnh nhi dưới 5 tuổi điều trị tại bệnh viện đa khoa Hà nam năm 2012 - 2013

1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
 Tiêu chảy là bệnh thường gặp ở trẻ em có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong cao, chỉ 
sau bệnh nhiễm đường hô hấp. Theo tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) hàng năm 
trên thế giới có khoảng 1,5 tỷ lượt trẻ bị mắc tiêu chảy, trong đó 1,5-2,5 triệu 
trẻ em dưới 5 tuổi tử vong. Ở trẻ em tiêu chảy do vi rút thường chiếm ưu thế, 
trong đó norovirus (NoV) là nguyên nhân gây tiêu chảy đứng thứ hai sau 
rotavirus (RV). Trên thế giới như Nhật Bản trẻ tiêu chảy phát hiện NoV trong 
phân 33,8%, Hàn Quốc là 35,8%, còn ở Ý chiếm tới 48,4%. Tại Việt Nam 
nhiễm NoV ở trẻ em được phát hiện bằng kỹ thuật real-time RT-PCR đã xác 
định tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy nhập bệnh viện Nhi Trung ương chiếm tới 
36,3%, tương tự như tỷ lệ nhiễm NoV ở các nước trên thế giới. Nghiên cứu cho 
thấy NoV sử dụng kháng nguyên nhóm máu có trên niêm mạc và trong dịch tiết 
của cơ thể để xâm nhập vào tế bào ở biểu mô ruột. Do vậy, có sự liên quan giữa 
tình trạng tiết kháng nguyên nhóm máu và khả năng cảm nhiễm đối vi rút này. 
Nghiên cứu đánh giá về mặt dịch tễ học lâm sàng, một số yếu tố ảnh hưởng đến 
tỷ lệ nhiễm NoV cũng như phân tích sâu sự liên quan giữa kháng nguyên nhóm 
máu với tình trạng nhiễm NoV ở trẻ em Việt Nam còn hạn chế. Từ thực tế đó 
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm các mục tiêu: 
 1. Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm Norovirus ở bệnh 
nhi dưới 5 tuổi có/không có triệu chứng tiêu chảy cấp điều trị tại bệnh viện đa 
khoa Hà Nam 12/2012-11/2013. 
 2. Xác định mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis 
với tình trạng nhiễm Norovirus. 
Những đóng góp mới của luận án 
 Luận án đã cung cấp thực trạng nhiễm NoV, trong đó nhấn mạnh một số đặc 
điểm dịch tễ và yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm NoV ở bệnh nhi dưới 5 tuổi. 
Đồng thời cũng đánh giá đặc điểm lâm sàng tiêu chảy cấp do NoV giúp cho các 
nhà lâm sàng trong việc chẩn đoán, điều trị, tiên lượng và phòng bệnh tiêu chảy 
cấp do NoV. 
 Các kiểu gen phát hiện được trong nghiên cứu này khá đa dạng, trong đó 
GII.4 chiếm chủ yếu. Kháng nguyên nhóm máu Lea+b-/Lex+y-, đại diện cho kiểu 
hình tiết không hoàn toàn ở người Việt Nam có nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn 
các kiểu hình tiết không hoàn toàn khác. Vai trò kháng nguyên Lewis xy bên 
cạnh kháng nguyên Lewis ab được khẳng định và cần thiết để đánh giá tình 
trạng tiết kháng nguyên nhóm máu. 
 Đây có lẽ là một trong các nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam về đánh giá mối 
liên quan giữa kháng nguyên nhóm và tình trạng nhiễm NoV. Như vậy nghiên 
cứu đã góp phần đưa ra những luận chứng cho chiến lược phát triển vắc xin và 
thuốc kháng NoV trong tương lai. 
Cấu trúc của luận án 
 Luận án gồm 125 trang, 4 chương, đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 42 trang, 
đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả 26 trang, bàn luận 32 
trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, 57 bảng, 5 biểu đồ, 9 hình, 217 tài liệu 
tham khảo, 3 bài báo liên quan luận án đã được công bố. 
2 
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1.Tình hình nghiên cứu nhiễm NoV ở trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới và Việt 
Nam 
1.1.1.Tình hình nghiên cứu nhiễm NoV ở trẻ em mắc tiêu chảy 
 NoV là tác nhân gây tiêu chảy ở tất cả các lứa tuổi, trong đó trẻ em chiếm tỷ 
lệ chủ yếu. Ở Brazil, 33% trẻ mắc tiêu chảy cấp nhiễm NoV, trong đó GI chiếm 
6,1% và GII chiếm 78,7%, còn lại là bội nhiễm của 2 genogroup này. Một 
nghiên cứu khác ở Tokyo và Osaka của Nhật Bản cho thấy 29% nhiễm NoV ở 
trẻ mắc tiêu chảy. Tỷ lệ mắc cao đến 48,4% ở Ý một lần nữa đánh giá tầm quan 
trọng của vi rút này trong tiêu chảy ở trẻ em. Ở Ấn Độ và Thái Lan, tỷ lệ nhiễm 
vi rút này dao động từ 12 - 44% tuỳ theo phương pháp phát hiện tác nhân gây 
tiêu chảy. 
 Ở nước ta, Nguyễn Vân Trang và cs khi nghiên cứu ở trẻ em bị viêm dạ dày 
ruột cấp tính tại bệnh viện Nhi Trung ương (2006-2007) bằng kỹ thuật Real 
time RT-PCR đã xác định tỷ lệ nhiễm NoV là 36,3%. Kết quả giải trình tự gen 
của các chủng NoV phân lập được cho thấy NoV GII.4 là genotype phổ biến 
nhất và thuộc cluster Minerva GII.42006b, khác với cluster của các chủng GII.4 
được phân lập trong những năm 1998-1999 cũng tại bệnh viện này. Tác giả 
Tamura T và cs đưa ra tỷ lệ nhiễm NoV là 6,0% ở trẻ tiêu chảy tại bệnh viện Đa 
khoa tỉnh Khánh Hòa (2005-2006) với GII là chính và tác giả sử dụng phương 
pháp khuếch đại chuỗi axit nucleic (NASBA) định genotype NoV. Khi nghiên 
cứu về tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy tại bệnh viện Nhi Đồng 1, Nguyễn Anh 
Tuấn và cs bằng kỹ thuật RT-PCR đã xác định tỷ lệ nhiễm NoV chỉ có 7,1%. 
1.2.2. Tình hình nghiên cứu nhiễm NoV ở trẻ em không mắc tiêu chảy 
 NoV không những gây tiêu chảy cấp cho trẻ, mà nó còn là mối nguy hiểm 
cho cộng đồng, nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy trẻ lành mang NoV chiếm tới 
6,6%, đây là nguồn lây lan mạnh trong cộng đồng đặc biệt ở nhà trẻ, trường học 
và là nguy cơ bùng phát dịch rất lớn. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về 
tình trạng nhiễm NoV nhưng không có biểu hiện lâm sàng tiêu chảy. nghiên 
cứu trên 198 trẻ ở Chile (2009) nhận thấy tỷ lệ nhiễm NoV không có biểu hiện 
triệu chứng trên lâm sàng là 8%. Ở Mexico (2006) tỷ lệ nhiễm NoV không có 
biểu hiện tiêu chảy 19,8%. Trung Quốc tỷ lệ nhiễm NoV không biểu hiện triệu 
chứng là 9%. Tại Anh (2010) tỷ lệ nhiễm NoV không có triệu chứng lâm sàng 
là 10%. Ở thành phố Vitoria, Brazil (2010) thấy tỷ lệ nhiễm NoV là 13% bệnh 
nhân không có triệu chứng tiêu chảy. Tại Hàn Quốc năm 2010 nghiên cứu được 
thực hiện bởi Cheon và cs đã phân tích tỷ lệ nhiễm NoV nhưng không biểu hiện 
triệu chứng có khác nhau theo mùa, mùa đông là 5,5%, mùa hè 3,5%. Barreira 
và cộng sự đã chỉ ra rằng chủng NoV GII.4 là chủng phổ biến nhất ở trẻ mắc 
tiêu chảy, còn chủng GII.3 thường tìm thấy ở trẻ không có triệu chứng. 
1.2. Dịch tễ học của tiêu chảy do NoV 
1.2.1. Nguồn bệnh 
 Ổ chứa vi rút là người bệnh, vi rút có ở trong phân của bệnh nhân, có rất 
nhiều trong những ngày trước và sau khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng, vi 
3 
rút được thải ra ngoài với số lượng lớn trong thời kỳ tiêu chảy. Số lượng vi rút 
đào thải ra ngoài có thể tới 1011 vi rút /ml phân. Sau khi đào thải ra ngoài, vi rút 
có thể tồn tại trong phân và môi trường khá lâu để lây nhiễm cho người khác. 
1.2.2. Đường lây truyền 
 Bệnh lây truyền qua đường phân - miệng, phương thức này đã được chứng 
minh trên người tình nguyện và trên động vật thực nghiệm. Vi rút lây truyền từ 
người này sang người khác do bị nhiễm phân chứa vi rút qua đường ăn uống, 
do thức ăn, nước uống bị nhiễm bẩn do phân của người hoặc súc vật mang mầm 
bệnh là nguồn gây bệnh cho cộng đồng. Một con đường lây truyền khác cũng 
không kém phần quan trọng là đường giao tiếp giữa các thành viên trong gia 
đình ở những gia đình có trẻ mắc tiêu chảy và lây giữa các thành viên trong một 
tập thể như trường học, nhà trẻ. 
1.2.3. Yếu tố nguy cơ 
 Nguồn truyền nhiễm 
 Tuổi: Trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc bệnh tiêu chảy do trẻ mới tập ăn 
sam, giảm kháng thể do mẹ truyền, kháng thể chủ động chưa có (nếu không 
được sử dụng vắc xin phòng bệnh), nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh tăng lên khi trẻ 
biết bò và tăng hoạt động cá nhân. Tại Nhật Bản trẻ tiêu chảy do NoV gặp chủ 
yếu ở trẻ dưới 2 tuổi. 
 Giới: Trẻ trai thường mắc cao hơn trẻ gái. Chương trình giám sát bệnh tiêu 
chảy ở các bệnh viện miền Bắc, tỷ lệ mắc tiêu chảy ở trẻ trai cao hơn 1,9 lần số 
trẻ gái, còn ở Miền Nam số trẻ trai bị tiêu chảy cao hơn trẻ gái 1,4 lần. 
 Suy dinh dưỡng: Trẻ suy dinh dưỡng dễ bị mắc tiêu chảy, đặc biệt trẻ suy 
dinh dưỡng nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong rất cao. Nguyên nhân chính gây 
tử vong khi trẻ bị tiêu chảy là mất nước và điện giải, tiếp theo là suy dinh 
dưỡng. Suy dinh dưỡng và tiêu chảy tạo thành vòng xoắn bệnh lý. 
 Suy giảm miễn dịch: Trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, các 
đợt nhiễm vi rút khác như thủy đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch 
kéo dài dễ mắc tiêu chảy. 
 Mùa, khí hậu, thời tiết 
 Theo các nghiên cứu bệnh hay gặp ở vùng khí hậu ôn đới chiếm tới 50% các 
trường hợp mắc tiêu chảy, bệnh thường xảy ra vào mùa đông có khí hậu và thời 
tiết lạnh, khô vào khoảng các tháng 11 đến tháng 5. Nghiên cứu tại Nhật Bản 
cho thấy trẻ tiêu chảy do NoV gặp chủ yếu vào mùa đông. Ở các nước nhiệt đới 
và các nước đang phát triển yếu tố mùa ít rõ rệt, bệnh có thể gặp quanh năm 
như có xu hướng tăng về mùa lạnh, mùa khô như ở Bangladesh, Ấn Độ. Một 
nghiên cứu tại Nhật Bản (2004-2005) cho thấy nhiễm NoV xảy ra quanh năm 
nhưng cao nhất vào tháng giêng. 
 Tập quán, điều kiện, môi trường sống 
 Trẻ bú sữa bằng bình, nếu không đảm bảo vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy do vi 
rút cao gấp khoảng 10 lần so với trẻ bú mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình. Thức 
ăn bị ô nhiễm. Nước uống không sạch hoặc nguồn nước sinh hoạt bị ô nhiễm. 
Dụng cụ, tay người chế biến thức ăn bị nhiễm NoV. Xử lý chất thải đã nhiễm vi 
4 
rút không đúng cách, Không rửa tay sau khi đi vệ sinh, chế biến thức ăn, trước 
khi cho trẻ ăn. 
1.2.4. Tiêu chảy có khả năng gây thành vụ dịch 
 NoV là căn nguyên quan trọng gây các vụ dịch tiêu chảy ở các nhóm tuổi. 
Giữa những năm 1990, chủng GII.4 đã xuất hiện và trở thành chủng phổ biến 
nhất, tác nhân của trên 80% những vụ dịch tiêu chảy ở nhiều nước trên thế giới. 
Từ 1999-2004 đã xảy ra nhiều vụ dịch tiêu chảy do NoV trong quân đội Israel. 
1.3.5. Tình hình nghiên cứu và phát triển vắc xin phòng NoV 
 Các vắc xin phòng tiêu chảy do NoV hiện đang được phát triển. Một số 
nước trên thế giới đang nghiên cứu như: Vắc xin hạt giả vi rút (VLP) tái tổ hợp 
dựa trên protein capsid của vi rút, Vắc xin kết hợp giữa NoV- VLP và RV- 
VP6, vắc xin chế tạo từ hạt P NoV, Vắc xin kết hợp giữa VLPs của NoV-GII.4 
và EV71 (nguyên nhân gây bệnh tay-chân-miệng) được thể hiện (bảng 1.7). 
Bảng 1.7. Tình hình phát triển một số vắc xin hiện nay 
Tên vắc xin 
Nhà phát 
triển 
Giai đoạn tiền 
lâm sàng 
Pha I Pha II POC Pha III 
GI.1/GII.4 
VLP 
Takeda 
Vaccines 
 X 
GI.1/GII.4 
VLP 
ĐHTH Bang 
Arizona 
X 
Tổ hợp 
NoV-VLP và 
protein VP6 
của rotavirus 
ĐHTH 
Tampere; MN 
Pharma 
X 
NoV hạt P 
ĐHTH 
Cincinnati 
X 
Tổ hợp VLP 
NoV và 
EV71 
Viện Pasteur - 
Shanghai; 
Viện Hà Lâm 
Trung Quốc 
X 
Các vắc xin này mới đang được thử nghiệm ở giai đoạn tiền lâm sàng hoặc thử 
nghiệm lâm sàng. Hiện nay chưa có vắc xin phòng tiêu chảy do NoV. 
1.3. Đặc điểm lâm sàng tiêu chảy do vi rút (nói chung) và NoV (nói riêng) 
 Nôn thường xuất hiện đầu tiên, lúc đầu trẻ buồn nôn, nôn khan sau đó nôn ra 
thức ăn. Nôn thường xuất hiện trong 1 đến 2 ngày đầu. Số lần nôn từ vài lần 
trong một ngày, thậm chí có thể nôn nhiều lần hơn. 
 Tiêu chảy thường xảy ra sau nôn 1 đến 2 ngày hoặc xảy ra ngay bằng dấu 
hiệu tiêu chảy. Phân lúc đầu của tiêu chảy ở dạng như bột đậu màu vàng, tiếp 
đến phân lỏng dần tới đi tóe ra toàn nước, phân có mùi tanh. Số lần tiêu chảy 
thường khoảng 7 lần trong/ngày, thậm trí 10 đến 15 lần/ngày. 
 Sốt là triệu chứng khởi đầu của đợt bệnh, có thể kèm theo triệu chứng nôn 
và tiêu chảy, trẻ sốt nhẹ và vừa là chủ yếu. 
 1.4. Cấu trúc và di truyền của NoV 
 NoV thuộc họ Caliciviridae. NoV được phát hiện lần đầu tiên bằng kính 
hiển vi điện tử vào năm 1972 trong phân của người bệnh. NoV là vi rút không 
vỏ, hình cầu 20 mặt, đường kính hạt vi rút khoảng 27nm–40nm, có vật liệu di 
5 
truyền là ARN sợi đơn, dương. Bộ gen của NoV khoảng 7,3–7,6kb. Dựa trên 
trình tự gen mã hóa protein capsid VP1, NoV chia thành 5 genogroup (I, II, III, 
IV, V). Các genogroup (Nhóm gen) chia thành các genotypes (Kiểu gen), đã 
phát hiện được 14 genotypes (GI.1–GI.14) thuộc nhóm GI và 17 genotypes 
(GII.1–GII.17) thuộc nhóm GII. 
1.5. Xác định NoV bằng kỹ thuật real time RT-PCR 
 Real time RT-PCR là một phương pháp kiểm soát lượng huỳnh quang giải 
phóng ra trong phản ứng, từ đó có thể biết được lượng sản phẩm PCR trong 
từng chu kỳ của quá trình khuếch đại, trái ngược với PCR truyền thống chỉ biết 
được lượng sản phẩm khuếch đại ở thời điểm cuối cùng của sản phẩm khuếch 
đại. Real time RT-PCR là một phản ứng động, cho phép phát hiện “chất huỳnh 
quang phát ra nhờ phản ứng khuếch đại của sản phẩm PCR”, nên tại mỗi chu kỳ 
của sản phẩm PCR, phân tích kết quả mà không cần qua bước điện di trên gel 
như phản ứng PCR truyền thống. Kết quả phản ứng phân tích thông qua tín hiệu 
huỳnh quang phát ra theo thời gian của mỗi chu kỳ phản ứng PCR. Kỹ thuật 
real time RT-PCR cũng qua hai bước giống RT-PCR, tạo cDNA và sau đó sử 
dụng cDNA này để thực hiện phản ứng real time PCR. Real time RT-PCR là kỹ 
thuật phát hiện NoV trong mẫu có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhờ cặp mồi và 
đầu dò được thiết kế từ vùng gen ổn định của NoV. 
1.6. Kháng nguyên nhóm máu và tình trạng nhiễm NoV 
 Trên bề mặt hồng cầu người có nhiều loại kháng nguyên nhóm máu: ABO, 
Rh, LewisTrong số các nhóm máu này thì kháng nguyên của hệ ABO, Lewis 
có vai trò quan trọng đối sự xâm nhập của NoV. 
1.6.1. Kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis 
 Đặc điểm các nhóm máu hệ ABO ở Việt Nam: nhóm máu A chiếm 21,2%, 
B chiếm 30,1%, AB chiếm 6,6% và O chiếm chủ yếu 42,1%. Kháng nguyên hệ 
nhóm máu Lewis gồm kháng nguyên: Lewisa , Lewisb, Lewisx và Lewisy được 
tạo ra do sự kết hợp hoạt động 2 enzyme fucosyltransferase (FUT) 2 và FUT3. 
 Kháng nguyên nhóm máu (HBGA) là một phức hợp carbohydrate liên kết với 
glycoprotein hoặc glycolipid có mặt trên bề mặt tế bào hồng cầu hoặc các tế bào 
nội biểu mô và các dịch cơ thể như nước bọt, dịch ruột, sữa. Những kháng 
nguyên này được tổng hợp do kết quả hoạt động của một số enzyme 
glycosyltransferase trên H (tiền kháng nguyên) để hình thành kháng nguyên 
thuộc họ ABO, Lewis. Enzyme FUT2 và FUT3 xác định kiểu hình của kháng 
nguyên Lewis. Khi FUT2 hoạt động, tiền kháng nguyên H typ 1 được biểu hiện 
thì kiểu hình của kháng nguyên Lewis là Lea-b+ (trạng thái tiết), nhưng khi 
enzyme FUT2 không hoạt động, kiểu hình của kháng nguyên Lewis là Lea+b- 
(trạng thái không tiết). Kiểu hình Lea+b+ (trạng thái tiết không hoàn toàn) xuất 
hiện khi gen FUT2 bị đột biến làm giảm mức độ hoạt động của enzyme dẫn tới 
giảm biểu hiện kháng nguyên H hoặc do quá trình fucosylation không hoàn toàn 
của tiền kháng nguyên H. Quá trình hình tháng kháng nguyên Lex,y tương tự như 
Lea,b, tuy nhiên Lex,y được tạo ra từ tiền kháng nguyên H type 2 dưới sự tác động 
của sản phẩm gen FUT3 trong khi đó Lea,b được tạo ra từ tiền kháng nguyên H 
typ 1. Như vậy, đánh giá khả năng tiết hay không có thể dựa trên đột biến gen 
FUT2, sự có mặt của tiền kháng nguyên H hoặc sản phẩm của FUT3 (Lewis ab 
và xy). 
6 
1.6.2. Mối liên quan giữa kháng nguyên nhóm máu với tình trạng nhiễm NoV 
 NoV nhận biết và bám vào thụ thể HBGA có trên bề mặt hồng cầu, niêm 
mạc đường hô hấp, đường tiêu hóa. HBGA còn ở dạng oligosaccharit tự do, có 
mặt trong dịch tiết như nước bọt, dịch ruột và sữa. NoV có khả năng nhận biết 
HBGA như kháng nguyên hệ nhóm máu ABO, Lewi ... g phù hợp với nghiên cứu tác giả khác. Trẻ trên 36 tháng ít nhiễm NoV 
hơn do vì những trẻ này đã tiếp xúc với vi rút khi còn ở lứa tuổi nhỏ hơn. 
 Trong nghiên cứu này nhận thấy bệnh tiêu chảy do NoV gặp ở cả 4 mùa, 
trong đó khả năng nhiễm NoV gây tiêu chảy ở trẻ vào mùa xuân giảm hơn so với 
trẻ nhiễm NoV gây tiêu chảy ở mùa khác (OR 0,5; 95% CI 0,3 - 0,7; p=0,001). 
Trong khi đó khả năng nhiễm NoV gây tiêu chảy ở trẻ vào mùa hè cao hơn so 
với trẻ nhiễm NoV gây tiêu chảy ở mùa khác (OR 1,4; 95% CI 1 - 1,98; 
p=0,049) (Bảng 3.19). Tác giả Feng trong nghiên cứu tại Quảng Châu Trung 
Quốc lại xác định tiêu chảy do nhiễm NoV gặp vào mùa đông và đầu mùa xuân. 
 Các yếu tố khác như tiền sử sinh đủ tháng hay thiếu tháng, dinh dưỡng, sử dụng 
vắc xin phòng RV không có liên quan đến tình trạng nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy. 
4.2. Mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis với 
tình trạng nhiễm NoV. 
4.2.1. Tỷ lệ nhiễm và lưu hành các genotypes của NoV 
 Khi nghiên cứu bệnh nhân nhiễm NoV tại tỉnh Hà Nam, trong số mẫu phân tích 
kiểu gen xác định các nhóm gen của NoV bao gồm cả hai nhóm gen GI và GII, 
đơn nhiễm với GI hoặc GII và đồng nhiễm các genotypes thuộc GI và GII (2 
trường hợp). Như vậy, có khoảng 95% bệnh nhân nhiễm NoV nhóm gen GII, 
trong khi đó GI chỉ chiếm 4,8%. Nghiên cứu này giống kết quả ở Nhật Bản nhiễm 
GII là 98,3%, cao hơn nghiên cứu ở Nam phi GII (19,3%). Đối với kiểu gen GII 
của NoV được phát hiện thấy sự phân bố kiểu gen cũng rất đa dạng, GII4 chiếm tỷ 
21 
lệ cao nhất, trong đó tập trung chủ yếu là GII.4 Sydney (61,4%). Kết quả nghiên 
cứu phù hợp với nghiên cứu của Saito M. Như vậy, trong nghiên cứu này tìm 
được nhóm gen GII rất đa dạng kiểu gen. Năm 2006 tìm thấy chủng GII.4 gọi là 
Lordsdale, Năm 2013 lưu hành chủng GII.4 Sydney là tác nhân gây tiêu chảy 
tương tự như các nghiên cứu khác trên thế giới, tuy nhiên đến năm 2015 GII.17 đã 
thay thế chủng GII.4 tồn tại trên 3 thập kỷ. 
4.2.2. Đặc điểm kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Leab Lxy 
 Trong nghiên cứu bệnh nhân nhiễm NoV tại Hà Nam cho thấy kiểu hình tiết 
không hoàn toàn chiếm đa số (kháng nguyên Lea+b+ là 56,0% và kháng nguyên 
Lea-b- là 9%). Kiểu hình tiết hoàn toàn (kháng nguyên Lea-b+ là 28,7%). Đối 
chiếu với kết quả nghiên cứu ở Ba Lan thì kiểu hình Lea-b+ chiếm 31,3%, tỷ lệ 
kiểu hình Lea+b- chiếm 11% tương tự như kết quả của chúng tôi. Kết quả nghiên 
cứu cho thấy ở Hà Nam kiểu hình kháng nguyên nhóm máu Lexy, kháng nguyên 
tiết không hoàn toàn cũng chiếm tỷ lệ cao 67,4 % (Lex+y+), kháng nguyên tiết 
hoàn toàn 20,6%( Lex-y+), kháng nguyên không tiết chiếm 11,5% (Lex+y-). Khi 
kết hợp kháng nguyên Lewis ab với xy để đánh giá, kết quả cho thấy sự tổ hợp 
kiểu hình của kháng nguyên Lewisa,b và Lewisx,y rất phong phú, trong đó kiểu 
hình Lea+b+Lex+y+ xuất hiện phổ biến nhất trong quần thể nghiên cứu, chiếm 
47,8%. Tỷ lệ trẻ có kiểu hình tiết hoàn toàn (Lea-b+Lex-y+) chiếm 13,5% trong 
khi đó kiểu hình tiết không hoàn toàn (các kiểu hình chứa Lea+b+và/hoặc Lex+y+) 
chiếm 85,3% và không tiết (Lea+b- Lex+y-) chiếm 2,5%. Tỷ lệ không tiết kháng 
nguyên Lewis ab (Lea-b-) cao (6,5%), ngược lại tỷ lệ Lex-y- thấp (0,1%), do đó 
khi kết hợp phát hiện kháng nguyên Lewis ab và Lewis xy, cho phép xác định 
tình trạng tiết kháng nguyên hoàn toàn, không hoàn toàn hoặc không tiết trên 
hầu hết các trường hợp. Có duy nhất một trường hợp không xác định được tình 
trạng tiết kháng nguyên (Kiểu hình Lea-b- Lex-y-) chiếm 0,1%. 
 Trong nghiên cứu khi đánh giá sự phân bố của kháng nguyên hệ nhóm máu 
ABO trong mẫu nước bọt của bệnh nhân. Trẻ có Kiểu hình O chiếm tỷ lệ cao 
nhất 49,1%, Kiểu hình AB chiếm tỷ lệ thấp nhất 4,6%. Kết quả nghiên cứu 
phù hợp với nghiên cứu bởi Videvall và cộng sự trong đó kiểu hình B chiếm 
37%, kiểu hình O chiếm 30%. 
 Như vậy kiểu hình kháng nguyên nhóm nháu tiết không hoàn toàn ở Việt 
nam khá cao điều đó đã lý giải được tại sao trẻ em Việt Nam dễ bị mắc tiêu 
chảy do NoV. Các nghiên cứu chủ yếu xem xét kiểu hình kháng nguyên Leab, 
kiểu hình Lexy ít nhóm nghiên cứu đề cặp tới, nên đánh giá tình trạng tiết kháng 
nguyên nhóm máu còn hạn chế. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã kết hợp 
cùng một lúc cả Leab và Lexy nên đã đánh giá được hầu hết các kiểu hình tiết 
kháng nguyên nhóm máu. 
 4.2.3. Mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis với 
tình trạng nhiễm NoV. 
 Nghiên cứu bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Đa khoa Hà Nam để đánh giá 
mối liên quan giữ kháng nguyên nhóm máu Lewis với tình trạng nhiễm NoV 
cho thấy các kiểu hình tương ứng với tình trạng tiết kháng nguyên hoàn toàn 
hoặc không hoàn toàn, không thấy có sự liên quan đến tình trạng nhiễm NoV. 
22 
Tuy nhiên, tỷ lệ kiểu hình Lex+y- (tương ứng với tình trạng không tiết kháng 
nguyên) có nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn so với kiểu hình khác [OR 0,35; 
95%CI(0,2-0,8); p=0,01], trong khi đó kiểu hình Lea+b- có xu hướng nhiễm 
NoV thấp hơn kiểu hình khác (Bảng 3.28). 
 Kết hợp kiểu biểu hiện kháng nguyên Lewis ab và Lewis xy cho phép dự 
đoán tình trạng tiết kháng nguyên HBGA. Trên lý thuyết, có thể có tới 16 kiểu 
kết hợp của 2 loại kháng nguyên này. Trên thực tế, trong nghiên cứu này, chúng 
tôi quan sát thấy 13 kiểu kết hợp kháng nguyên. Các kiểu kết hợp giữa Lea-
b+/Lex+y-và Lea+b-/Lex-y+ không xảy ra cho thấy kiểu biểu hiện Lewis ab không 
đối lập với Lewis xy. Lewis xy có xu hướng bổ trợ cho Lewis ab, để xác định 
khả năng tiết kháng nguyên. Kiểu hình Lea+b-/Lex+y- và Lea+b+/Lex+y- có nguy cơ 
nhiễm NoV thấp hơn các kiểu hình khác (OR=0,4, 95%CI:0,2-0,9) (Bảng 3.29). 
 Trong nghiên cứu này, số lượng cặp mẫu phân và nước bọt lớn cho phép 
đánh giá mỗi liên quan giữa kháng nguyên Lewis ab, Lewis xy đối với nhiễm 
NoV trong cả quần thể, thay vì chỉ đặt trọng tâm so sánh các chủng vi rút đã 
được định tuýp như báo cáo trước đây. Chúng tôi khẳng định rằng tình kiểu 
hình Lea+b- và Lex+y- có tỷ lệ cao hơn ở nhóm không bị nhiễm NoV. Khi kết hợp 
2 loại kiểu hình Le x+y- (kết hợp với Lea+b- hoặc Lea+b+) đều có khả năng nhiễm 
NoV thấp hơn các loại kiểu hình khác. Như vậy không chỉ kiểu hình không tiết 
kháng nguyên (Lea+b- Lex+y-) mà 1 kiểu hình tiết không hoàn toàn (Lea+b+ Lex+y-) 
cũng có khả năng bảo vệ nhiễm NoV. Đây có lẽ là một trong các nghiên cứu 
đầu tiên ở Việt Nam về đánh giá mối liên quan giữa kháng nguyên nhóm máu 
và tình trạng nhiễm NoV. 
 Khi phân tích sâu hơn kiểu hình kháng nguyên nhóm máu Lewis với tình 
trạng nhiễm GI và GII của NoV nhận thấy Các kiểu hình kháng nguyên nhóm 
máu Lewis ab và Lewis xy tiết hoàn toàn, tiết không hoàn toàn và không tiết 
không có liên quan đến tình trạng nhiễm chủng GI của NoV (Bảng 3.31). Đối 
với chủng GII của NoV các kiểu hình Lewis ab và Lewis xy tiết hoàn toàn, tiết 
không hoàn toàn không có liên quan đến tình trạng nhiễm chủng GII của NoV. 
Tuy nhiên, kiểu hình không tiết (Lex+y-) nguy cơ nhiễm GII của NoV thấp hơn 
so với các kiểu hình khác [OR 0,4; 95%CI (0,2-0,8); p=0,01] (Bảng 3.32). 
 Đánh giá mối liên quan giữ kháng nguyên hệ nhóm máu ABO với tình trạng 
nhiễm các chủng NoV cho thấy không tìm thấy có sự liên quan giữa kiểu hình 
kháng nguyên nhóm máu ABO như kiểu hình A, B, O, AB với tình trạng nhiễm 
NoV (Bảng 3.33). Khi đánh giá sâu hơn về kiểu hình kháng nguyên nhóm máu 
ABO đến tình trạng nhiễm các chủng GI của NoV cho thấy kiểu hình A,B,O 
không có liên quan đến tình trạng nhiễm NoV- GI (Bảng 3.34). Tuy nhiên, kiểu 
hình AB có nguy cơ nhiễm NoV-GI cao hơn các kiểu hình khác [OR 7,9; 95%CI 
(1,4-44,8); p= 0,006]. Đối với nhóm gen GII nghiên cứu thấy các kiểu hình 
kháng nguyên nhóm máu A, B, O, AB không có liên quan đến tình trạng nhiễm 
NoV-GII (Bảng 3.35). Tác giả Marionneau S nghiên cứu hệ nhóm máu ABO chỉ 
ra nhóm máu O có nguy cơ nhiễm NoV cao còn nhóm máu B nhiễm NoV thấp 
hơn. Theo tác giả Nguyễn Vân Trang trong 22 trường hợp tiêu chảy do NoV 
mang gen GII.4 cho rằng Kháng nguyên A biểu hiện trên 50% số trẻ Nhiễm NoV 
23 
GII.4, trong khi đó chỉ có 3 trẻ nhiễm GII.4 mang kháng nguyên B. Trong 28 
trường hợp nhiễm GII.3 kháng nguyên A chỉ biểu hiện 6 trường hợp, kháng 
nguyên B biểu hiện thấp 1 trường hợp. Bucardo quan sát thấy bệnh nhân Ở 
Nicaragua có nhóm máu AB đều bị nhiễm GII.4. trong khi đó người nhóm máu 
O bị nhiễm GI đặc biệt là GI.4 và bị nhiễm GII như GII.4, GII.7, GII.17, GII.18. 
 Như vậy nghiên cứu của chúng tôi đã khẳng định vai trò của kháng nguyên 
nhóm máu với tình trạng nhiễm các chủng: Kiểu hình không tiết (Lex+y-) nguy 
cơ nhiễm NoV thấp hơn so với kiểu hình khác. Các kiểu hình kết hợp: 
Lea+b+/Lex+y- và kiểu hình Lea+b-/Lex+y- nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn kiểu hình 
khác. Kiểu hình AB nguy cơ nhiễm GI của NoV cao hơn các kiểu hình khác. Sự 
đa dạng phân bố các kiểu hình kháng nguyên nhóm máu khác nhau và mối liên 
quan với khả năng nhiễm NoV ở trẻ em dưới 5 tuổi ở Hà Nam tìm thấy trong 
nghiên cứu này có ý nghĩa kiểm soát bệnh tiêu chảy. Như vậy nghiên cứu của 
chúng tôi góp phần đưa ra những luận chứng của việc ứng dụng và chiến lược 
phát triển vắc xin và thuốc kháng NoV trong tương lai. 
KẾT LUẬN 
1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm NoV ở trẻ dưới 5 tuổi 
tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2012-2013. 
 Thực trạng nhiễm NoV ở trẻ dưới 5 tuổi. 
 - Tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy là 34,9% (đơn nhiễm 26%, đồng nhiễm 
8,9%), ở trẻ không tiêu chảy là 18,7% 
 - Lứa tuổi thường gặp 6-24 tháng. 
 - Bệnh tiêu chảy có nhiễm NoV gặp quanh năm, cao điểm vào tháng 4, 5, 
7, 11. 
 - Biểu hiện lâm sàng là tiêu chảy, nôn và sốt, các dấu hiệu thường kết hợp 
với nhau, hay gặp: 
 + Thời gian tiêu chảy trên 6 ngày, tần suất tiêu chảy trên 6 lần/ngày. 
 + Nôn nhiều, thời gian nôn 2 ngày, tần suất nôn trên 5 lần/ngày. 
 + Chủ yếu sốt nhẹ: 37o1C-38o4C. 
 + Mức độ mất nước: có mất nước 90,4%. 
 Một số yếu tố liên quan tới tình trạng nhiễm NoV 
- Lứa tuổi 6-11 tháng (OR=2,64; 95%CI: 1,7-4,1) và 12-24 tháng (OR=1,9; 
95%CI:1,2-3,1) có nguy cơ nhiễm NoV cao hơn lứa tuổi khác. 
- Mùa xuân nguy cơ nhiễm NoV thấp (OR 0,5; 95%CI: 0,3 - 0,7). Mùa hè nguy 
cơ nhiễm NoV cao hơn mùa khác (OR 1,4; 95%CI: 1 - 1,98). 
- Những yếu tố khác không phải là yếu tố liên quan tới tình trạng nhiễm NoV 
trong nghiên cứu này. 
 2. Mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis với tình 
trạng nhiễm NoV. 
- Trong giai đoạn 2012-2013, chủng của NoV thuộc nhóm gen GII có tỷ lệ 
nhiễm cao (94,3%), trong đó chủng GII.4 chiếm đa số. 
24 
- Sự đa dạng kháng nguyên nhóm máu, tỷ lệ kiểu hình tiết không hoàn toàn ở 
người Việt Nam khá cao. Vai trò kháng nguyên Lewis xy bên cạnh kháng 
nguyên Lewis ab được khẳng định và cần thiết để đánh giá tình trạng tiết kháng 
nguyên nhóm máu. 
- Khẳng định vai trò của kháng nguyên nhóm máu với tình trạng nhiễm NoV: 
+ Kiểu hình không tiết (Lex+y-) nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn so với kiểu hình 
khác (OR 0,35; 95%CI: 0,2-0,8). Kiểu hình không tiết (Lea+b-) có xu hướng 
nhiễm NoV thấp hơn. 
+ Các kiểu hình kết hợp: tiết không hoàn toàn Lea+b+/Lex+y- (OR 0,4; 95%CI: 
0,2-0,9) và kiểu hình không tiết Lea+b-/Lex+y- (OR 0,32; 95%CI: 0,1-0,9) nguy 
cơ nhiễm NoV thấp hơn kiểu hình khác. 
+ Kiểu hình AB nguy cơ nhiễm chủng GI của NoV cao hơn các kiểu hình khác 
(OR 7,9; 95%CI: 1,4-44,8). 
KIẾN NGHỊ 
1. Với kết quả nghiên cứu của đề tài đã phát hiện tỷ lệ trẻ nhiễm NoV không có 
biểu hiện triệu chứng tiêu chảy trên lâm sàng cao (18,7%) ở trẻ dưới 5 tuổi, cho 
thấy cần đưa vấn đề vệ sinh học đường đối với các nhà trẻ, mẫu giáo cũng như 
tại gia đình trẻ để giảm tỷ lệ mắc tiêu chảy do NoV. 
2. Lứa tuổi 6-11 tháng và 12-24 tháng có nguy cơ nhiễm NoV cao hơn lứa tuổi 
khác. Có đến 88% trẻ nhập viện do tiêu chảy nhiễm NoV ở độ tuổi dưới 24 
tháng và gần 100% trẻ dưới 36 tháng tuổi. Do đó phòng bệnh tiêu chảy nhiễm 
NoV bằng vắc xin phải được thực hiện trước 6 tháng tuổi để đảm bảo có hiệu 
quả cao nhất. 
3. Cần có định hướng nghiên cứu phát triển chất kháng virus sử dụng trong điều trị 
tiêu chảy dựa vào kiểu liên kết với kháng nguyên nhóm máu của virus này. 
25 
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 
Từ Viết tắt Từ Tiếng Anh Từ nghĩa tiếng Việt 
Ct Threshold Cycle Chu kỳ ngưỡng 
DNA Acid Deoxyribonucleic Axít Deoxyribonucleic 
HBGA Histo Blood Group Antigen Kháng nguyên nhóm máu 
G Genogroup Nhóm gen 
IEM Immu Electron Microscopy hiển vi điện tử miễn dịch 
EM Electron microscopy Hiển vi điện tử trực tiếp 
EIA Enzym Immune Assay thử nghiệm miễn dịch enzym 
NoV Norovirus Virút Noro 
OR Odd Ratio Tỷ suất chênh 
ORF Open Reading Frame Khung đọc mở 
PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng khuếch đại gen 
POC Proof of concept Thử nghiệm 
RIA Radio Immuno Assay thử nghiệm miễn dịch phóng xạ 
RNA Acid Ribonucleic Axít Ribonucleic 
RT-PCR ReverseTranscriptase 
Polymerase Chain Reaction 
Phản ứng chuỗi gen sao mã 
ngược 
VLP Virus like particle Hạt giả virút 
RV Rotavirus Virút Rota 
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới 
26 
Công trình được hoàn thành tại: 
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG 
Người hướng dẫn khoa học: 
 1. PGS. TS. Nguyễn Vân Trang 
 2. GS. TS. Phan Thị Ngà 
Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Minh Sơn – Đại học Y Hà Nội 
Phản biện 2: TS. Lê Thị Ánh Hồng – Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn 
Phản biện 3: PGS.TS. Lê Thị Minh Hương – Bệnh viện Nhi Trung ương 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp viện họp tại 
Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương 
Vào hồi giờ, ngày tháng năm 2017 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
 1. Thư viện Quốc gia 
 2. Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương 
27 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ 
CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 
1. Vu Thi Bich Hau, Nguyen Minh Hiep, Dang Dinh Thoang, Tran Dac Tien, 
Duong Thi Thuy Hien, Nguyen Phuong Anh and Nguyen Van Trang (2015) 
“Associasion between FUT2 polymorphisms and NoV GII.4 inFection in 
Vietnam”. Vietnam Journal of Preventive Medicine, Volume XXV, issue 2 
(162), pp 50-56 
2. Nguyễn Minh Hiệp, Nguyễn Phương Anh, Vũ Thị Bích Hậu, Trần Đắc Tiến, 
Đặng Đình Thoảng, Phạm Ngọc Hùng, Phan Thị Ngà, Đặng Đức Anh, Nguyễn 
Vân Trang (2015), “Sự đa dạng kháng nguyên nhóm máu tương dung tổ chức ở 
trẻ em Việt Nam và mối liên quan tới khả năng cảm nhiễm norovirus”, Tạp chí 
y học dự phòng, Tập XXV, số 8(168), tr 271-279. 
3. Nguyễn Minh Hiệp, Phạm Ngọc Hùng, Nguyễn Phương Anh, Trần Đắc Tiến, 
Đặng Đình Thoảng, Phan Thị Ngà, Đặng Đức Anh, Nguyễn Vân Trang (2016). 
“Tình trạng nhiễm vi rút noro, vi rút rota và một số đặc điểm lâm sàng ở trẻ em 
mắc tiêu chảy ở Hà Nam”, Tạp chí y học dự phòng, Tập XXVI, số 8(181), tr 
121-128. 
28 
29 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG 
NGUYỄN MINH HIỆP 
THỰC TRẠNG NHIỄM NOROVIRUS 
VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI KHÁNG NGUYÊN NHÓM MÁU 
Ở BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN 
 ĐA KHOA HÀ NAM NĂM 2012-2013 
Chuyên ngành: Dịch tễ học 
Mã số: 62 72 01 17 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC 
HÀ NỘI – 2017 
30